む つ市指名 競争入札参加資格審 査申請
随時受付要項
むつ市財務部 管財 課
平 成 ３ ０ 年 度 に お い て 、 む つ 市 が 発 注 す る 建 設 工 事 の 請 負 、 測 量 及 び 建 設 コ ン サ ル タ ン
ト 業 務 、 物 品 の 製 造 ・ 販 売 ・ 買 受 け 及 び 役 務 の 提 供 の 取 引 分 野 に お け る 競 争 入 札 の 参加 を
希望する方は、下記の事項に留 意して申請 書を提出し てください。
な お 、 申 請 書 類 を 審 査 し た 結 果 、 資 格 を 有 す る と 認 め ら れ た 方 は 、 入 札 参 加 有 資 格 者 名
簿 に 登 載 さ れ ま す が 、 入 札 参 加 有 資 格 者 名 簿 に 登 載 さ れ た 場 合 で も 、 発 注 又 は 入 札 の指 名
等 が あ る と は 限 り ま せ ん 。 ま た 、 入 札 参 加 有 資 格 者 名 簿 に 登 載 さ れ た こ と に よ っ て 、当 該
業者の履行能力や資力等を保証 するもので はありませ ん。
１ 申請者の要件
資格審査を希望される方は、次の要件を満たしていることが必要です。
(1) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同令第１６７条の１１第１項において準用する場 合を含む）に該当しないこと。
(2) 国税及び地方税について滞納がないこと。
(3) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に 規定する暴力団員がその役員となっている法人その他暴力団員が経営に関与していないと認め られるもので、適正な競争を妨げるおそれがないと認められるものであること。
(4) 資格審査を希望する営業の種類について、法令の規定により必要とされる許可登録等を受け ていること。
(5) 建設工事請負の分野においては、資格審査を希望する工種について、建設業法第３条第１項 の規定による許可を受けていること。また、資格審査を希望する工種について、建設業法第２７ 条の２３第１項の規定による経営事項審査を受け、かつ、有効な総合評定値の通知を受けてい ること。
地 方自 治 法 施行 令 （抜 粋 ） （ 一般 競 争 入札 の 参加 者 の資 格 ）
第 １ ６ ７ 条 の ４ 普 通 地 方 公 共 団 体 は 、 特 別 の 理 由 が あ る 場 合 を 除 く ほ か 、 一 般 競 争 入 札 に 次 の 各 号 の い ず れ か に 該 当す る 者を 参 加さ せ るこ と が でき な い。
(1)当該 入 札 に係 る 契約 を 締結 す る 能力 を 有し な い者 (2)破産 手 続 開始 の 決定 を 受け て 復 権を 得 ない 者
(3)暴力 団 員 によ る 不当 な 行為 の 防 止等 に 関す る 法律 （ 平成 ３ 年法 律 第７ ７ 号 ）第 ３ ２条 第 １項 各 号 に掲 げる 者 ２ （ 略 ）
（ 指名 競 争 入札 の 参加 者 の資 格 ）
２ 申請書の受付期間及び提出方法 (1) 受付期間
平成３０年４月１６日（月）から平成３０年１１月９日（金）まで（土、日、祝日を除く。） ※ 受付時間は、午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までを除く。）
(2) 提出方法
提出は、持参に よること。（郵送での受付は行いません。）
３ 提出先 (1) 提出先
〒０３５－８６８６ 青森県むつ市中央一丁目８番１号 むつ市財務部管財課契約グループ
０１７５－２２－１１１１ 内線２１７２～２１７５
４ 提出書類及び提出部数
・提出書類は、提出書類一覧表のとおりです。
・提出部数は、次に示す分野ごとに１部ずつ作成し提出してください。 ①建設工事請負
②測量・建設コンサルタント
③物品の製造・販売・買受け、役務の提供
５ 入札参加資格の有効期間
審 査 の 結 果 、 資 格 を 得 た 場 合 の 有 効 期 間 は 、 毎 月 １ ０ 日 ま で の 申 請 に 関 し て は 翌 月 か ら （１０日過ぎの場合は翌々月から）平成３１年３月３１日まで。
６ 申請書類を提出する際の注意事項
① 指定様式を定めているものについては、必ず指定様式を使用してください。 ② 指名競争入札参加資格審査申請書へは、実印を押印してください。
③ 綴り方は、紙製フラットファイル（Ａ４版Ｓ型）を使用し、左綴じにしてください。 ※ ファイルの色については、建設工事（水色）、測量・建設コンサルタント（緑色）、物品・
役務提供（ピンク）とします。
④ ファイルの表紙と背表紙には、商号又は名称を表示してください。
⑤ 様式の記入にあたっては、提出書類の詳細・注意事項及び様式中に示した記載要領等に従っ て記入してください。
⑥ 申請書が不受理となり、郵送により再度申請書等を送付する場合は、返信用封筒を同封し てください。
なお、建設工事以外の分野において共同企業体として申請する場合は、建設工事請負の場 合に準じて書類を作成するものとします。
⑧ 平 成 ２ ８ 年 ６ 月 １ 日 に 新 設 さ れ た 「 解 体 工 事 」 の 工 種 を 希 望 さ れ る 場 合 は 、「 と び ・ 土 工 ・ コ ン ク リ ート 工 事 」 で は な く 、 別 紙 １を 参 照 の 上 、「 解 体 工 事」 の 欄 に 記 入 願 い ま す 。
７ 申請書提出後の注意事項
① 申請書提出後、申請書類の記載事項若しくは営業所の変更があった場合又は合併、休業、 廃 業 等 が あ っ たと き は 、「 指 名 競 争 入 札 参 加資 格 審 査 申 請 書 変 更 （休 ・ 廃 業 ） 届 」 様 式 に よ り速やかに届け出てください。
② 法人の合併等に係る指名競争入札参加資格の取扱いについては、合併形態等により異なり ますので、事前にお問い合わせください。
③ 建設工事請負の分野で申請された方は、経営規模等評価結果通知書（総合評定値通知書） 又は建設業許可の更新があった場合、その写しを速やかに提出してください。
※ 期限が切れている場合は、入札に参加することができません。
④ 資格の有効期間内に必要があると認められる場合、納税証明書、その他の書類の提出を求 めることがありますのであらかじめご了承ください。
⑤ 指名競争入札参加資格審査申請に関する事項のほか、入札関係様式、建設工事の発注見通 し等の情報提供については、むつ市ホームページにおいて情報提供をしておりますのでご利 用ください。
別 紙 １
平 成 ３ ０ 年 度 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 申 請 に お け る
解 体 工 事 の 新 設 に つ い て
平 成 ２ ８ 年 ６ 月 １ 日 の 建 設 業 法 の 改 正 に よ り 、「 解 体 工 事 業 」 の 工 種 が 新 設 さ れ た こ と に 伴 い 、 当 市 に お い て平 成 ３ ０ 年 度 に 入 札 参 加 資 格 名 簿 へ の 登 載 を 希 望 さ れ る 場 合 は 、「 解 体 工 事 」 の 工 種 に 記 入 を お 願 い し ま す 。
１ ． 建 設 業 法 に お け る 経 過 措 置
平 成 ２ ８ 年 ６ 月 １ 日 か ら 平 成 ３ １ 年 ５ 月 ３ １ 日 ま で の ３ 年 間 は 、 平 成 ２ ８ 年 ６ 月 １ 日 （ 法 施 行 日 ） 時 点 で 「 と び ・ 土 工 ･ コ ン ク リ ー ト 工 事 」 の 許 可 で 解 体 工 事 業 を 営 ん で い る 場 合 は 、 新 た に 「 解 体 工 事 業 」 の 許 可 を 受 け ず に 解 体 工 事 の 施 工 が 可 能 で す 。
２ ． 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 申 請 認 定 後 の 取 扱 い に つ い て
平 成 ３ ０ 年 度 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 申 請 認 定 後 の 当 市 に お け る 発 注 工 種 は 、 解 体 工 事 と な り ま す 。
※ 「 と び ・ 土 工 ･ コ ン ク リ ー ト 工 事 」 の 許 可 で 解 体 工 事 業 を 営 ん で い る 事 業 者 に つ つ き ま し て は 、 そ の ま ま 受 付 を 受 理 し ま す 。
建 設 業 法 経 過 措 置 期 間 （ H 2 8 . 6 . 1 ～ H 3 1 . 5 . 3 1 ） 経 過 措 置 終 了 後
期 間
H 2 8 . 6 . 1 ～ H 2 9 . 3 . 3 1 H 2 9 . 4 . 1 ～ H 3 1 . 5 . 3 1 H 3 1 . 6 . 1 ～
と び ・ 土 工 ・ 解 体 工 事 解 体 工 事
競 争 入 札 コ ン ク リ ー ト 工 事
参 加 資 格 総 合 評 定 値 は 「 と 土 コ 」 総 合 評 定 値 は 「 と 土 コ 」 又 総 合 評 定 値 は 「 解 体 」 の の も の を 適 用 は 「 解 体 」・「 経 過 措 置 」 の も の を 適 用
も の を 適 用 ※
発 注 工 種 と び ・ 土 工 ・ 解 体 工 事 解 体 工 事
コ ン ク リ ー ト 工 事
○
○
○
様式１ 様式２ 様式３及び別添１・別添２
2
経営規模等評価結果通知書
（総合評定値通知書）
○
○
○
様式４ 様式４
4
許可・登録証明書等
○
○
△
○
様式５
○
様式６
○
様式７
○
○
△
様式８ 様式８ 様式９
9
登記事項証明書・営業証明書・身分証明書
○
○
○
10
印鑑証明書
○
○
○
○
○
○
様式１０ 様式１０ 様式１０
12
財務諸表
○
○
○
13
納税証明書
○
○
○
14
建設業退職金共済組合加入証明書
△
15
委任状
△
△
△
16
使用印鑑届
△
△
△
17
共同企業体協定書の写し
△
△
△
18
共同企業体調書
△
○
○
○
様式１２ 様式１２ 様式１２
11
営業所一覧表
19
誓約書
5
工事経歴書
6
測量等実績調書
7
受注実績調書
1
指名競争入札参加資格審査申請書
3
経営規模等総括表
8
技術職員調書（その１・その２）
提 出 書 類 一 覧 表
入札参加希望の区分により○印（必要に応じて△印）の付された書類をとりそろえ、表の順番
に合わせてファイルに綴り提出してください。（別紙１の「提出書類の詳細・注意事項」を確認の
上、提出してください。）
測量・ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ
建設工事
物品・役務
別 紙 １
1
指名競争入札参加資格 審査申請書
2
経営規模等評価結果通知 書
（総合評定値通知書）
3 経営規模等総括表
4 許可・登録証明書等
5 工事経歴書
6 測量等実績調書
7 受注実績調書
8 技術職員調書（その１・その２）
9
登記事項証明書
営業証明書・身分証明書
10 印鑑証明書
11 営業所一覧表
12 財務諸表
13 納税証明書
14
建設業退職金共済組合 加入証明書
15 委任状 （参考様式有）
16 使用印鑑届 （参考様式有）
17 共同企業体協定書の写し
18 共同企業体調書
19 誓約書
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可） ・ 申請日以前の事業年度２箇年分
・ 工種ごとに記入すること
提出書類の詳細・注意事項
番号 書 類 名 提出書類の詳細・注意事項
・ むつ市指定の様式（実印を使用すること）
・ 入札参加希望の工事種別、業種及び希望業種・品目記入票に○印を付すこと （希望コードが変更されている場合があるので留意すること）
・ 実際の本店所在地が、 登記上の本店所在地と異な る場合は、 理由書を 提出すること ・代表者の役職が登記上の役職と異なる場合は、その役職名が一般的に代表資格を表す と認められるものであれば可（例：登記「代表取締役」→申請書「取締役社長」でも可） ・担当者欄に は 、 資格審査申請書類の 内容に ついて 照会する場合の 連絡先を必ず記入 すること
・ 申請日において有効な審査基準日の通知書であること （有効期限は、審査基準日から１年７ヶ月）
・ コピーでの提出可
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可）
・ 法令に基づく許可証又は登録証明書等 ・ コピーでの提出可
・ 加入者のみ提出 ・ コピーでの提出可
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可） ・ 申請日以前の事業年度２箇年分
・ 登録部門ごとに記入すること
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可）
・ 申請日以前の事業年度２箇年分の官公庁との主な契約実績を記入すること ・ 官公庁との実績が無い場合は提出不要
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可）
・ 建設工事及び測量・建設コンサルタントはその１、物品・役務提供はその２を提出すること （そ の１ は、 各資格の人数がわかるも ので あ れば他の様式で も 可）
・ 法人事業者：商業登記法に基づく現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 ・ 個人事業者：市町村が発行する営業証明書及び身分証明書
（むつ市の場合、営業証明書は税務課、身分証明書は市民課において発行） ・ 申請日以前３箇月以内に発行されたものであること
・ コピーでの提出可
・ 法人事業者：法務局が発行するもの
・ 個人事業者：代表者の住所地の市町村長が発行するもの （むつ市の場合、市民課において発行）
・ 申請日以前３箇月以内に発行されたものであること ・ コピーでの提出可
・ むつ市指定の様式（要件を満たしていれば他の様式でも可） ・ 営業所等がない場合は提出不要
・ 貸借対照表、損益計算書等
・ 個人事業の場合は、確定申告書（損益計算書及び貸借対照表を添付）の写しでも可 ・ 申請日直前１年分のもの
・ 決算報告書等の営業状況が確認できるものの提出も可
※別紙２「納税証明書について」を確認の上、提出のこと
・代表者の有する入札、見積提出、契約権限等を、支店長又は営業所長等に常時委任す る場合にのみ提出すること
・むつ市内の 支店等への 委任は 、 むつ市へ法人設立等申告書が 提出さ れて いる場合に 限る
※入札執行に 係る権限を個人（社員等）へ委任する年間委任状とは 異な りま すの で、 ご注 意ください。
・ 入札及び見積り、契約の締結並びに代金の請求に使用する印鑑が、印鑑証明書の印鑑 又は委任状の使用印鑑と異なる場合に提出すること
・ 共同企業体の場合のみ提出（構成する業者は３社以内）
・ 同上
別 紙 ２
納 税 証 明 書 に つ い て
申 請 者 形 態 別 必 要 な 納 税 証 明 書
法
人
事
業
者
１
むつ市内【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書 その３の３） 【青森県税】法人県民税、法人事業税
【むつ市税】未納がないことの証明書（指定様式）
２
むつ市内の支店 等に委任する者
・本社、本店所在地に係る次の納税証明書
【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書 その３の３）
【都道府県税】法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）
【市町村税】法人市町村民税、固定資産税
【むつ市税】未納がないことの証明書（指定様式）
３
むつ市外・本社、本店所在地に係る次の納税証明書
【国税】法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書 その３の３）
【都道府県税】法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）
【市町村税】法人市町村民税、固定資産税
個
人
事
業
者
４
むつ市内【国税】申告所得税・消費税及び地方消費税（納税証明書 その３の２） 【青森県税】個人事業税
【むつ市税】未納がないことの証明書（指定様式）
５
むつ市外・住所地に係る次の納税証明書
【国税】申告所得税・消費税及び地方消費税（納税証明書 その３の２） 【都道府県税】個人事業税、固定資産税（都税のみ）
【市町村税】住民税、固定資産税、国民健康保険税
【むつ市税】未納がないことの証明書について
１ 申請日以前３箇月以内に発行されたものに限ります。
２ 様式１１「証明願」に必要事項を記入の上、むつ市役所税務課及び各分庁舎管理課に申請し
てください。記入方法については、「記入例」を参照してください。
３ コピーでの提出も可とします。
注 むつ市税について、税務課に「未納がないことの証明書」を申請する場合、納税直後（およ
そ１週間程度）はデータ処理の都合上、未納とされる場合があります。その際は、金融機関等 が発行する領収書で確認させていただきますので、お手数ですが領収書（写し可）を持参して いただくようお願いします。
【国税】【都道府県税】【市町村民税（むつ市税を除く）】について
１ 申請日以前３箇月以内に発行された平成２９年度分のものに限ります。ただし、決算の関係
で平成２９年度分が発行されない税目については、直近１年分のものとします。
２ 各税について、課税されていない場合も、非課税の証明書又は未納がないことの証明書を提
出してください。
３ 固定資産税について、東京都２３区内の場合に限り都税の証明書を提出していただきます。 これ以外の場合については市町村税の証明書を提出してください。
（様式１）
指名競争入札参加資格審査申請書（建設工事）
むつ市で行われる建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違なく、かつ申請要項の要件を満たしていることを誓約します。
平成 年 月 日
む つ 市 長 様
郵 便 番 号
住 所
ふ り が な
商 号 又 は 名 称
ふ り が な 実印
代 表 者 職 氏 名 ,
電 話番号(代表)
F A X番号(代表)
担 当 者 氏 名
担 当 者 電 話 番 号
担 当 者 F A X 番 号
担当者E -Mail
土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 ほ しゅ 板
許可を受けている建設業 一 般 特 定 経営事項審査を受けている建設業 競争入札参加の審査を希望する建設業
ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解
許可を受けている建設業 一 般 特 定 経営事項審査を受けている建設業 競争入札参加の審査を希望する建設業 記載要領
１ 許可を受け ている建設業 及び経営事項審査を受けている建設業の欄には、該当する建設業の略号（建設業法施行規則（昭和２４年建設省令第１４号）別 記様式第１号の裏面の記載要領６の表の（ ）内に示された略号をいう。）の箇所に○印を記入すること。
２ 競争入札参加の審査を希望する建設業の欄には、希望する略号の箇所に○印を記入すること。
（様式２）
指名競争入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント）
むつ市で行われる測量・建設コンサルタント業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違なく、かつ申請要項の要件を満たしていることを誓約します。
平成 年 月 日
む つ 市 長 様
郵 便 番 号
住 所
ふ り が な 商 号 又 は 名 称
ふ り が な 実印
代 表 者 職 氏 名 ,
電 話 番 号 ( 代 表 )
FAX番 号 ( 代 表 ) 担 当 者 氏 名 担 当 者 電 話 番 号 担 当 者F A X番 号 担当者 E - M a i l
登録を受けている事業及び入札参加希望（該当欄に○印を記入してください。）
登 録 事 業 名 登録 希望 登 録 事 業 名 登録 希望 登 録 事 業 名 登録 希望 登 録 事 業 名 登録 希望 登 録 事 業 名 登録 希望
測 量 業 者 建 築 士 事 務 所 建 設 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 地 質 調 査 業 者 補 償 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ
不動産鑑定業者 土地家屋調査士 司 法 書 士 計量証明事業者
建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門及び入札参加希望
部 門 コ ー ド １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
登 録
希 望
記載要領
１ 別表１の登録部門コードを参照し、登録部門及び入札参加希望部門の該当欄に○印を記入すること。
別 表 １
建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門コード
建設コンサルタント業務
番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門
１ 河川、砂防及び海岸・海洋 ２ 港湾及び空港 ３ 電力土木 ４ 道路
５ 鉄道 ６ 上水道及び工業用水道 ７ 下水道 ８ 農業土木
９ 森林土木 １０ 水産土木 １１ 廃棄物 １２ 造園
１３ 都市計画及び地方計画 １４ 地質 １５ 土質及び基礎 １６ 鋼構造及びコンクリート
１７ トンネル １８ 施工計画、施工設備及び積算 １９ 建設環境 ２０ 機械
２１ 電気電子
補償コンサルタント業務
番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門 番号 登 録 部 門
２２ 土地調査 ２３ 土地評価 ２４ 物件 ２５ 機械工作物
２６ 営業補償・特殊補償 ２７ 事業損失 ２８ 補償関連 ２９ 総合補償
添付書類（コピー可）
登 録 事 業 名 添 付 書 類
測 量 業 者 測量法により国土交通大臣が発行する「測量業者登録通知書」又は「測量業者登録証明書」
建 築 士 事 務 所 建築士法により国土交通大臣又は都道府県知事発行する「１級建築士事務所登録通知書」「２級建築士事務所登録通知書」
「木造建築士事務所登録通知書」のいずれか又は「登録を証明する書面」
建設コンサルタント
地 質 調 査 業 者 登録規程により国土交通大臣が発行する「登録通知書」又は「登録証明書」
補償コンサルタント
（様式３）
指名競争入札参加資格審査申請書
（物品の製造・販売・買受け／役務の提供）
むつ市で行われる物品の製造・販売・買受け、役務の提供に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類については、事実と相違なく、かつ申請要項の要件を満たしていることを誓約します。
記
１
希望する営業の種類
①
物品の製造・販売・買受け
②
役務の提供
※希望する番号を○で囲むこと。
２
希望する業種・品目
別添「希望業種・品目記入票」のとおり
※ 「希望業種・品目記入票」を添付のこと。
平成
年
月
日
む
つ
市
長
様
郵 便 番 号
住
所
ふ り が な
商 号 又 は 名 称
ふ り が な 実印
代 表 者 職 氏 名
○
印電 話 番 号(代表) ＦＡＸ番号(代表)
申 請 担 当 者 氏 名 担 当 者 電 話 番 号 担 当 者 F A X 番 号 担 当 者 E - M a i l
※ 希望する業種について、法令に基づく許可、認可又は登録等が必要な場合には、これらを証する書類（コピー可）を添付すること
（様式３ 別添1）
下表の記入に当たっては，「業種・品目一覧表」を参照のうえ，希望するコード番号に○を付してしてください。
① 物品の製造・販売・買受け
Ａ 11 21 31 32 33 41 51 61 99
Ｂ 11 21 99
Ｃ 11 21 31 41 51 52 53 54 61 99
Ｄ 11 21 99
Ｅ 11 21 31 41 51 52 61 99
11 12 13 14 15 21 22 23
31 32 41 42 43 44 45 51 52 53
Ｇ 11 21 31 99
Ｈ 11 12 13 14 15 21 22 23 99
11 12 21 31 41 51 61 62 63
71 72 73 81 82 83 84
Ｊ 11 21 31 41 99
Ｋ 11 12 21 31 41 51 61 71 81 99
Ｌ 11 21 31 41 51 61 71 99
Ｍ 11 21 31 41 51 99
Ｎ 11 21 31 41 51 61 71 81 99
Ｏ 11 21 31 41 99
Ｐ 11 21 31 41 99
Ｑ 11 12 21 31 32 33 34 35 36 37 99
Ｒ 11 12 13 14 15 21 22 23 31 32 99
Ｓ 11 21 31 99
Ｔ 11 12 21 99
Ｕ 11 12 13 21 22 23 24 31 32 99
Ｖ 11 21 31 99
Ｗ 11
Ｘ 11 21
（具体的に記入すること）
Ｙ 11
Ｆ
Ｉ
希
望
業
種
・
品
目
記
入
票
商号（名称）
大 分 類
コード
（希望の番号に○を付してください）
その他
（コード99：その他の内容を具体的に記入してください）
（具体的に記入すること）
（具体的に記入すること）
（様式３ 別添2）
② 役務の提供等
ア 01 02 03 04 05 06 07 99 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
11 12 13
ウ 01 02 03 04 05 06 99
エ 01 02 03 04 05 06 07 99
オ 01 02 03 99
カ 01 02 03 99
キ 01 02 03 99
ク 01 99
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
コ 01 02 99
サ 01 02 99
シ 01 02 99
ス 01 99
セ 01 02 03 04 05 06 07 08 99
ソ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 99
タ 01 02 03 04 99
チ 01 02 99
ツ 01 02 99
テ 01 02 03 99
ト 01 02 03 04 99
ナ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 99
ニ 01 02 03 04 05 06 99
ヌ 01 02 03 04 05 06 07 99
ネ 01 02 03 04 05 06 99
ノ 01 02 03 04 99
ハ 01 02 03 04 05 99
ヒ 01 02 03 04 05 99
フ 01 02 03 04 05 99 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
11 12 13 14 15 16
ホ 01 02 03 99
マ 01 02 03 04 05 99
ミ 01 02 03 04 05 06 07 08 99
ム 99
ヘ
商号（名称）
大 分 類
コード
（希望の番号に○を付してください）
その他
（コード99の内容を具体的に記入してください）
イ
ケ 99
（具体的に記入すること）
（別表2－1）
① 物品の製造・販売・買受け
大分類 中分類 営業品目 コード 大分類
文房具 各種文房具、事務機器消耗品、OA機器消耗品等 11
事務機器 複写機、シュレッダー、レジスター等 21
パソコン、プリンター、スキャナー等 31
レーザープリンタ用トナー 32
レーザープリンタ用リサイクルトナー（中身の詰替） 33
紙製品類 コピー用紙、上質紙、中質紙、色上質紙等 41
封筒 特注窓あき封筒、アドヘア付封筒等を含む 51
印章、ゴム印 印章、ゴム印 61
その他 （具体的に記入すること） 99
図書 図書、法令集、刊行物等 11
図書館用品 書架、閲覧台、関連消耗品等 21
その他 （具体的に記入すること） 99
楽器 弦楽器、管楽器、打楽器、鍵盤楽器等 11
音楽映像作品 CD、DVD、映画フィルム等 21
視聴覚機器 放送設備、OHP、プロジェクター等 31
スポーツ用品 体育機械器具、関連消耗品等 41
一般教材 51
理科教育器具 52
視聴覚教育器具 53
保育用器具・遊具・おさんぽ車 54
催事用品 紅白幕等 61
その他 （具体的に記入すること） 99
鋼製・木製什器 書庫、ロッカー、机、椅子等 11
家具 21
その他 （具体的に記入すること） 99
家事・調理器具 冷蔵庫、洗濯機、ガス台等 11
暖房器具 FF暖房機、石油ストーブ、ペレットストーブ、電気ストーブ等 21
空調機器 エアコン等 31
映像・音響機器 テレビ、CD・DVD・ブルーレイプレイヤー等 41
電話機、ファクシミリ 51
トランシーバー、無線機 52
照明機器 蛍光灯、ＬＥＤ照明等 61
その他 （具体的に記入すること） 99
通信用機器
業
種
・
品
目
一
覧
表
A 文具・事務用機器類
OA機器
B 図書類 B
A 希望コード
C 文化・体育用品類
教材
D 家具・鋼製什器類
E 家庭用電気・通信機器 類
Ｃ
D
（別表2－2）
大分類 中分類 営業品目 コード 大分類
業務用調理機器 11
業務用冷蔵庫・業務用冷凍庫 12
業務用食洗機 13
食器消毒保管庫 14
学校給食用器具（食器・調理器具・配膳車等） 15
空気清浄機、生ゴミ処理機等 21
電気自動車用急速充電器 22
自然エネルギー発電機器 23
小型機器（草刈機、芝刈機、チェンソー等） 31 大型機器（トラクタ、ディスクモア等） 32
発電機、投光器 41
ボイラー 42
施盤 43
小型ポンプ 44
小型除雪機 45
給水ポンプ、排水ポンプ 51
水道メーター 52
その他水道用品 53
その他 （具体的に記入すること） 99
実験用器具 11
計量・計測機器 21
放射線測定器 31
その他 99
医療用器具 11
健診用機材（ｵｰｼﾞｵﾒｰﾀｰ、身長・体重計、血圧計等） 12
リハビリ機器 13
歯科用器具 14
ＡＥＤ、ＡＥＤ消耗品 15
車椅子、介護用特殊ベッド等 21
おむつ、尿取りパッド等 22
配食サービス用食器 23
その他 （具体的に記入すること） 99
乗用車、ワゴン等 11
福祉輸送車両 12
軽乗用・軽貨物自動車 軽乗用車、軽ワゴン、軽トラック等 21
貨物自動車 小型、普通、大型 31
バス マイクロバス、大型バス等 41
消防・救急車両 ポンプ車、はしご車、救急車等 51
ショベルカー、フォークリフト、除雪車等 61
建設車両用タイヤ 62
建設車両用タイヤチェーン 63
自転車 71
ゴーカート、バッテリーカー等 72
リヤカー 73
普通車両等タイヤ 81
普通車両等タイヤチェーン 82
バッテリー等電気関係部品 83
消耗品等（ワイパー等） 84
その他 （具体的に記入すること） 99
G 理化学機器類 G
介護器具、介護用品 一般工作機器 F 産業用電気・工作機器
類
厨房機器
農林業用機器 環境機器
給排水設備機器
I 車両類
小型・普通自動車
自転車、雑車
自動車部品 H 医療・介護機器類
医療機器
F
H
（別表2－3）
大分類 中分類 営業品目 コード 大分類
船舶 鋼船、ヨット、ボート等 11
船舶用品 船舶用品、漁業用資材等 21
航空機 飛行機、ヘリコプター等 31
航空機用品 41
その他 （具体的に記入すること） 99
医療用薬品 11
ワクチン 12
農業薬品 21
工業薬品 塩素、脱臭剤等 31
動物用薬品 41
衛生材料 包帯、ガーゼ、マスク等 51
防疫剤 殺虫剤、殺ソ剤、乳剤等 61
家庭薬 家庭薬 71
消毒液 インフルエンザ対策、ノロウイルス対策等 81
その他 （具体的に記入すること） 99
ガソリン 11
軽油 21
灯油 31
重油 41
液化石油ガス 51
油脂類 潤滑油等 61
ペレット 71
その他 （具体的に記入すること） 99
肥料 11
飼料 21
生花 31
種苗 苗木、種子、樹木等 41
園芸用品 プランター等 51
その他 （具体的に記入すること） 99
セメント、石灰 コンクリート二次製品等 11
融雪凍結防止剤 21
砂、砂利、砕石 砂利、砕石、ダスト、洗砂等 31
道路建設資材 道路標識、カーブミラー等 41
木材 板、杭等 51
建築金物 建築金物、工具等 61
塗料 ペンキ、シンナー、ハケ等 71
測量用機器 81
その他 （具体的に記入すること） 99
日用雑貨 家庭用雑貨等 11
家庭金物 包丁、鍋等 21
清掃用品 モップ、ほうき、バケツ、ワックス等 31
ゴミ袋 41
その他 （具体的に記入すること） 99
建具 サッシ、窓ガラス、ガラスショーケース等 11
畳 21
じゅうたん 31
カーテン 暗幕、ブラインド等 41
その他 （具体的に記入すること） 99
J 船舶・航空機類
K 医薬品・薬品類
医療薬品
N 土木・建築資材類
O 日用品類
P 室内装飾品類 L 油脂・燃料類
M 農業・園芸用品類
（別表2－4）
大分類 中分類 営業品目 コード 大分類
記念品（トロフィー、カップ、賞状楯、盆等） 11 贈答品（洗剤、コーヒーセット等） 12
旗 国旗、市旗、校旗、優勝旗等 21
缶バッチ、ストラップ 31
タオル 32
Ｔシャツ、はんてん 33
ぬいぐるみ 34
着ぐるみ 35
ポケットティッシュ、箱ティッシュ 36
文房具類 37
その他 （具体的に記入すること） 99
作業服、防寒服 11
制服 12
白衣 13
調理師用衣服 14
レインコート 15
布団、シーツ 21
タオル 22
布 23
長靴、安全靴 31
鞄 32
その他 （具体的に記入すること） 99
カメラ本体 デジタルカメラを含む 11
撮影機、映写機 ビデオカメラを含む 21
カメラ用品 レンズ、バッグ等 31
その他 （具体的に記入すること） 99
看板 11
横断幕、たれ幕、のぼり旗 12
プレート 樹脂プレート等 21
その他 （具体的に記入すること） 99
避難器具 11
消防ポンプ 12
消火器 13
防災用品 21
備蓄用毛布 22
備蓄用食品 23
ライフジャケット 24
テント 31
防水シート 32
その他 （具体的に記入すること） 99
防犯用品 防犯ブザー等 11
鳥獣用品 電牧器等 21
害虫用品 蜂防護服等 31
その他 （具体的に記入すること） 99
W 食料品類 食料品 食料、飲料等 11 W
製造 （具体的に記入すること） 11
販売 （具体的に記入すること） 21
Y 買受け 買受け （具体的に記入すること） 11 Y
むつ市オリジナルグッズ
寝具、縫製品、布
S 写真用品類 S
靴、鞄 Q 記念品・贈答品類
ギフト用品
X その他製造・販売 T 看板類
看板
U 消防・防災用品類
消防保安用品
防災用品
テント・シート
V 防犯・鳥獣・害虫対策 用品類
R 繊維・靴・鞄類
被服
（別表2－5）
② 役務の提供
大分類 営 業 種 目 コード 大分類
機械警備 01
常駐警備 02
巡回警備 03
交通誘導 04
駐車場整理 05
受付・展示物案内 06 プール・海水浴場監視 07 その他（具体的に記入すること） 99 建築物清掃（定期清掃） 01 建築物清掃（日常清掃） 02 建築物空気環境測定 03 建築物空気調和用ダクト清掃 04 建築物飲料水水質検査 05 建築物飲料水貯水槽清掃 06 建築物排水管清掃 07 建築物ねずみ昆虫等駆除 08 建築物環境衛生総合管理 09
作業環境測定 10
ボイラー運転監視 11 防火対象物定期点検 12 危険物貯蔵施設点検 13 その他（具体的に記入すること） 99
火葬場業務 01
ごみ処理施設業務 02 不燃ごみ埋立作業等業務 03 浸出水処理施設等管理 04 し尿処理施設業務 05 その他施設運営 06 その他（具体的に記入すること） 99 下水道処理施設維持管理業務 01 下水道管路ＴＶカメラ調査 02 下水道管路スモーク等調査 03 下水道管路等清掃 04 浄水場施設維持管理業務 05
漏水調査 06
処理槽等清掃 07
その他（具体的に記入すること） 99 浄化槽保守点検 01
浄化槽清掃 02
汚泥桝等清掃 03
その他（具体的に記入すること） 99
屋内電気 01
屋外電気 02
自家用電気工作物保安管理 03 その他（具体的に記入すること） 99 カ 電気設備保守及び修繕に係るもの
オ 浄化槽管理に係るもの
業
種
・
品
目
一
覧
表
ウ 施設管理運営等に係るもの ア 警備・受付に係るもの
エ 上・下水道施設管理に係るもの イ 庁舎等管理に係るもの
ア
イ
ウ
エ
オ
（別表2－6）
大分類 営 業 種 目 コード 大分類 電話機・交換機 01
無線機等 02
放送設備 03
その他（具体的に記入すること） 99
消防設備 01
その他（具体的に記入すること） 99
空調設備 01
冷凍・冷房機器 02
自家発電設備 03
ポンプ類 04
プール濾過装置 05
ボイラー整備 06
ボイラー缶体清掃 07 地下タンク漏洩点検 08 昇降機（荷物専用含む） 09
自動ドア 10
舞台吊物装置 11
舞台照明装置 12
音響設備 13
視聴覚機器 14
運動用機械・器具 15
医療用機器 16
火葬炉 17
公園遊具 18
電気機器 19
厨房機器 20
その他（具体的に記入すること） 99
収集運搬 01
中間処理・最終処分 02 その他（具体的に記入すること） 99
収集運搬 01
中間処理・最終処分 02 その他（具体的に記入すること） 99 再生資源物回収 01 再生資源物分類 02 その他（具体的に記入すること） 99 し尿収集運搬業務 01 その他（具体的に記入すること） 99
定期点検整備 01
分解・整備 02
板金・塗装 03
解体 04
タイヤ修理 05
船舶整備・修理 06
レッカー 07
電装整備 08
その他（具体的に記入すること） 99 ケ 機械設備等保守及び修繕に係るもの
コ 一般廃棄物に係るもの
ク 消防設備保守及び修繕に係るもの キ 通信設備保守及び修繕に係るもの
サ 産業廃棄物に係るもの
ス し尿の収集運搬に係るもの シ 再生資源物に係るもの
キ
ク
ケ
コ
サ
セ 車両等の整備に係るもの
シ
ス
（別表2－7）
大分類 営 業 種 目 コード 大分類
車両運行管理 01
通学用バス・タクシー運送 02 旅客自動車運送 03 福祉タクシー・ケア輸送 04
貨物運送 05
給食搬送 06
引っ越し 07
梱包・発送業務 08 旅行代理・旅行業 09 その他（具体的に記入すること） 99
一般事務 01
医療事務 02
学校用務 03
通訳・翻訳・速記 04 その他（具体的に記入すること） 99 介護・入浴サービス 01
食事サービス 02
その他（具体的に記入すること） 99 学校等給食提供業務 01
宅配弁当 02
その他（具体的に記入すること） 99
クリーニング 01
エアコンクリーニング 02
寝具等乾燥 03
その他（具体的に記入すること） 99
道路清掃 01
側溝・排水路清掃 02
公園清掃 03
除雪・排雪 04
その他（具体的に記入すること） 99 樹木管理（高木剪定・薬剤防除） 01
庭園管理 02
芝生地管理 03
苗圃管理 04
山林植樹・管理 05
林木調査 06
樹木診断・治療等 07
造林事業 08
伐採 09
その他（具体的に記入すること） 99
ハチ等駆除 01
シロアリ防除・木材防腐 02
ダニ・殺菌 03
ガス燻蒸 04
農作物の病害虫防除 05
鳥獣害対策 06
その他（具体的に記入すること） 99 チ 福祉サービスに係るもの
ナ 緑地等管理に係るもの タ 人材派遣に係るもの ソ 旅行・運送に係るもの
ツ 給食に係るもの
ニ 害虫駆除等に係るもの ト 道路清掃等に係るもの テ クリーニングに係るもの
ソ
タ
チ
ツ
テ
ト
ナ
（別表2－8）
大分類 営 業 種 目 コード 大分類 システム開発・保守・運用 01
ネットワーク保守・運用 02 パソコン接続・設定 03
パソコン研修 04
データ入出力 05
データファイリング 06 ホームページ作成 07 その他（具体的に記入すること） 99 企画編集・デザイン等 01
画像処理 02
トレース・ＣＡＤ 03 一般印刷
活版印刷、オフセット印刷、改ざん防止印刷等 フォーム印刷
連続帳票用紙、OCR等 特殊印刷
製本、磁気カード、シール・ラベル等
その他（具体的に記入すること） 99 映画・スライド制作 01 ビデオ・ＤＶＤ制作 02 録音・ＣＤ制作 03 速記・テープ反訳等会議録 04 その他（具体的に記入すること） 99 企画運営等一式 01
会場設営 02
展示業務 03
音響 04
照明 05
その他（具体的に記入すること） 99
路面性状調査 01
土木構造・耐震耐力度調査 02 地形・砂防調査 03 河川・水利調査 04 流量・水位調査 05
その他 99
市場・経済調査 01
世論調査 02
社会・経営調査 03 費用便益分析調査 04
福祉計画 05
その他（具体的に記入すること） 99 ネ 写真・印刷等に係るもの
ハ 催事関係に係るもの
ヒ 土木・水系関係調査に係るもの
フ 市場調査・計画策定に係るもの ノ 映画・ビデオ制作に係るもの
ヌ ＩＴ関連業務に係るもの ヌ
ネ
ノ 04
05
06
ハ
ヒ
（別表2－9）
大分類 営 業 種 目 コード 大分類
大気 01
水質・濃度 02
土壌 03
騒音・振動レベル 04 ダイオキシン類測定 05 環境ホルモン類分析 06
悪臭 07
化学物質検査測定（シックハウス等） 08 環境アセスメント 09
地盤沈下 10
電波障害 11
動植物・植生 12
史跡・文化財 13
景観 14
放射線測定 15
交通量 16
その他（具体的に記入すること） 99 テレビ、ラジオ 01
新聞、雑誌 02
掲示板設置撤去 03 その他（具体的に記入すること） 99 基本診断（健康診断） 01
結核検診 02
各種ガン検診 03
尿・ぎょう虫検査 04
臨床検査 05
その他（具体的に記入すること） 99
仮設建物 01
車両・船舶 02
印刷機・複写機 03 情報機器（コンピュータ等） 04
ソフトウェア 05
寝具 06
清掃用具 07
医療用具 08
その他（具体的に記入すること） 99
ム その他の役務の提供 その他（具体的に記入すること） 99 ム ヘ 検査・分析・調査等に係るもの
ホ 広告等に係るもの
マ 各種検診・検査に係るもの
ミ リース・レンタルに係るもの
マ
ミ ヘ
（別表 3-1）
参 考
営業に関し必要な許可・認可等一覧表（物品・役務提供）
業 種 分 類 営 業 品 目・種 目 必要な許可、認可、登録等を証する書類
Ｇ 理化学機器類 計測機器・理化学機器
計量器販売等事業登録証
計量器製造事業登録証
計量器修理事業登録証
Ｈ 医療・福祉機器類 医療機器 高度管理医療機器等販売業許可書
Ｋ 医薬品・薬品類
医療薬品
医薬品販売業許可書
麻薬卸売業者免許証
化学薬品 毒薬劇物販売業登録票
農業薬品 農薬販売業者の証
Ｌ 油脂・燃料類
ガソリン等
揮発油販売業者登録通知書
石油販売業開始届
危険物製造所等設置（変更）許可書
液化石油ガス等
液化石油ガス販売事業者登録通知書
高圧ガス販売営業許可書
Ｍ 農業・園芸用品類 肥料 肥料販売業務開始届
Ｎ 土木・建築資材類 砂、砕石等
採石業者登録通知書
砂利採取業者登録通知書
岩石採取計画認可書
Ｗ 食料品類 食料品
食品衛生法による営業許可書
酒類販売業免許通知書
ア 警備・受付に係るもの 建物の警備 警備業認定書
イ 庁舎等管理に係るもの
建物の清掃、貯水槽の清掃・
保守点検、病害虫駆除
建築物における衛生的環境の確保に関す
る法律に基づく都道府県知事が交付した
「登録証明書」
地下タンク・埋設管保守点検 地下タンク等定期点検事業者認定証
エ 上・下水道施設管理に
係るもの
汚水処理施設運転管理 下水道処理施設維持管理業者登録通知書
オ 浄化槽管理に係るもの 浄化槽の清掃・保守点検
浄化槽清掃業許可証
（別表 3-2）
業 種 分 類 営 業 品 目・種 目 必要な許可、認可、登録等を証する書類
コ 一般廃棄物に係るもの 一般廃棄物の収集運搬
一般廃棄物収集運搬業許可証
一般廃棄物処理業許可証
サ 産業廃棄物に係るもの 産業廃棄物の収集運搬
産業廃棄物収集運搬業許可証
産業廃棄物処理業許可証
セ 車両等の整備に係るも
の
自動車の整備、重機・特殊車
両の整備
自動車分解整備事業認証書
指定自動車整備事業指定書
ソ 旅行・運送に係るもの
貨物運送 一般貨物自動車運送事業許可証
旅客自動車運送 一般旅客自動車運送事業許可証
旅行業 旅行業登録（更新）通知書
タ 人材派遣に係るもの 人材派遣
一般労働者派遣事業許可証
特定労働者派遣事業届出書
テ クリーニングに係るも
の
クリーニング クリーニング業届出証明書
ヘ 検査・分析・調査等に
係るもの
環境計量等
計量法第107 条に基づく計量証明事業の
登録を証する書面
ホ 広告等に係るもの 広告・宣伝 屋外広告業届出済証
そ の 他
法令等により許可、資格、届出等が義務
づけられているものについては、その許
可等を証する書面
※１
上記に記載のものは、あくまでも参考です。業務内容によっては、許可等を必要
としない場合がありますので、その際は許可書等の添付は必要ございません。
（様式４）
経
営
規
模
等
総
括
表
ふ り が な 本 店
商号又は名称 所在地
競争への参加 直 前 第 ２ 年 度 分 決 算 直前 第１年度 分決算
を希望す る 年 間 平 均 実 績 高
業 種 区 分 年 月から 年 月 から
製 年 月まで 年 月 まで
千円 千円 千円
造
等
実
績
高
利益処分
自 区 分 直前決算時 計 決算後増減額 合 計 （損金処分）
経
己 千円 千円 千円 千円 千円
払込資本金
資
営 準備金・ 積 立 金
本 次期繰越 利 益 (欠損)金 規 額
計
常勤 技術 関係 職 員 事務関係職員 工 員 等 合 計 職員
模 の数 人 人 人 人
設備 機 械 装 置 類 運 搬 具 類 工 具 そ の 他 合 計
の額 千円 千円 千円 千円
経 流動 流動資産（ ）千円
× １００ ＝ ％ 営 比率 流動負債（ ）千円
状 営業 創 業 休 業 又 は 転 （ 廃 ） 業 の 期 間 現 組 織 へ の 変 更 営業年数 年数
況 等 年 月 日 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 年
記載要領
製造等実績高について
・希望する業種（業種・品目一覧表の大分類の区分）ごとの売上について直近２年分を記入すること
経営規模について
（ 様 式 ５ ） 商 号 （ 名 称 ）
（ 建 設 工 事 の 種 類 ） 工 事
工
事
経
歴
書
元 請 又 は 工 事 場 所 請 負 代 金 の 額 着 工 年 月
注 文 者 工 事 名
下 請 の 別 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 ) 完成(予定)年月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
記 載 要 領
１ 本 表 は 、 許 可 を 受 け た 建 設 業 の 種 類 に 対 応 し た 建 設 工 事 の 種 類 ご と に 作 成 す る こ と 。
２ 本 表 は 、 直 前 ２ 年 間 (事 業 年 度 ２ 箇 年 分 )の 主 な 完 成 工 事 及 び 直 前 ２ 年 間 に 着 手 し た 主 な 未 完 成 工 事 に つ い て 記 載 す る こ と 。 ３ 下 請 工 事 に つ い て は 「 注 文 者 」 の 欄 に は 元 請 け 業 者 名 を 記 載 し 、「 工 事 名 」 の 欄 に は 下 請 工 事 名 を 記 載 す る こ と 。
元 請 又 は 工 事 場 所 請 負 代 金 の 額 着 工 年 月
注 文 者 工 事 名
下 請 の 別 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 ) 完成(予定)年月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
年 月
（ 様 式 ６ ）
商 号 （ 名 称 ）
（ 登 録 部 門 ）
測
量
等
実
績
調
書
元 請 又 は 業 務 履 行 の 場 所 請 負 代 金 の 額
注 文 者 契 約 件 名 業 務 内 容 ・ 規 模 等 契 約 期 間
下 請 の 別 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 )
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
記 載 要 領
１ 本 表 は 、 登 録 の 種 類 に 対 応 し た 業 務 の 種 類 ご と に 作 成 す る こ と 。
２ 本 表 は 、 直 前 ２ 年 間 (事 業 年 度 ２ 箇 年 分 )の 主 な 業 務 に つ い て 記 載 す る こ と （ 履 行 中 の 完 了 し て い な い 業 務 を 含 む ）。
３ 下 請 工 事 に つ い て は 「 注 文 者 」 の 欄 に は 元 請 け 業 者 名 を 記 載 し 、「 契 約 件 名 」 の 欄 に は 下 請 契 約 名 を 記 載 す る こ と 。
元 請 又 は 業 務 履 行 の 場 所 請 負 代 金 の 額
注 文 者 契 約 件 名 業 務 内 容 ・ 規 模 等 契 約 期 間
下 請 の 別 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 )
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
至 年 月
自 年 月
（ 様 式 ７ ） 商 号 （ 名 称 ）
受
注
実
績
調
書
営 業 の 種 別 物 品 製 造 ・ 販 売 ・ 買 受 け ／ 役 務 の 提 供
※ 官 公 庁 と の 実 績 の み 記 載
履 行 の 場 所 契 約 代 金 の 額
注 文 者 契 約 件 名 内 容 ・ 規 模 等 契 約 期 間 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 )
自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 自 年 月 至 年 月 記 載 要 領
１ 該 当 す る 営 業 の 種 別 に 丸 印 を 付 け 、 そ の 種 別 ご と に 作 成 す る こ と 。
履 行 の 場 所 契 約 代 金 の 額
注 文 者 契 約 件 名 内 容 ・ 規 模 等 契 約 期 間 （ 都 道 府 県 等 ） ( 千 円 )
（ 様 式 ８ ）
技 術 職 員 調 書 そ の １
（ 建 設 工 事 、 測 量 ・ コ ン サ ル タ ン ト 用 ）
検 定 種 目 級 別 ・ 種 別 人 数 むつ市内常駐者数
施 建 設 機 械 施 工 技 士 一 級
二 級
土 木 施 工 管 理 技 士 一 級
工 土 木
二 級 鋼 構 造 物 塗 装
薬 液 注 入
管 建 築 施 工 管 理 技 士 一 級
建 築
二 級 躯 体
理 仕 上 げ
電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 一 級
二 級
技 管 工 事 施 工 管 理 技 士 一 級
二 級
造 園 施 工 管 理 技 士 一 級
士 二 級
技 術 部 門 選 択 科 目
技
術
士
建 一 級 建 築 士
築 建 築 士 二 級 建 築 士
士 木 造 建 築 士
解 体 工 事 施 工 技 士
※ 解 体 工 事 を 希 望 す る 者 の う ち 資 格 を 保 有 し て い る 場 合 に 記 入 。
そ 免 許 又 は 資 格 の 種 別 ・ 級 別
の
他
合 計
実 人 数
記 載 要 領
① 様 式 に 記 載 さ れ て い る 資 格 に 該 当 す る 者 に つ い て 、そ れ ぞ れ の 資 格 別 に 人 数 を 記 載 し て く だ さ い 。
② 技 術 士 に つ い て は 、 技 術 部 門 及 び 選 択 科 目 を 記 入 の う え 人 数 を 記 入 し て 下 さ い 。
③ 複 数 の 資 格 を 有 す る 者 に つ い て は 重 複 し て 計 上 す る こ と が で き ま す 。
④ 合 計 の 欄 に は 、 人 数 欄 の 単 純 合 計 を 記 入 し 、 実 人 数 欄 は 実 際 の 技 術 職 員 数 を 記 載 し て く だ さ い 。
⑤ む つ 市 内 に 本 社 ・ 本 店 、 支 社 ・ 支 店 、 営 業 所 等 が あ る 場 合 は 、「 む つ 市 内 常 駐 者 数 」 の 欄 に も 記
（ 様 式 ９ ）
技
術
職
員
調
書
そ
の
２
（
物
品
・
役
務
提
供
用
）
法
令
に
よ
る
免
許
等
氏
名
年
齢
勤
続
年
数
備
考
名
称
取
得
年
月
日
記
載
要
領
①
業
務
遂
行
上
必
要
と
す
る
免
許
等
の
取
得
状
況
を
記
入
す
る
こ
と
。
な お 、 資 格 を 必 要 と し な い と き は 、 「 該 当 な し 」 と 記 入 す る こ と 。
（ 様 式 １ ０ ）
営
業
所
一
覧
ふ
り
が
な
本
店
商 号 又 は 名 称
所 在 地
電
話
番
号
名
称
所
在
地
(〒 )
Ｆ
Ａ
Ｘ
番
号
（ 市 内 の 営 業 所 等 ）
（ そ の 他 の 営 業 所 等 ）
（ 様 式 １ １ ） （ む つ 市 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 用 ）
平 成 年 月 日
む つ 市 長 様
住 所
商 号 又 は 名 称 実 印 代 表 者 職 氏 名 印
証 明 願
市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 、 未 納 が な い こ と を 証 明 願 い ま す 。
上 記 の 者 は 、 市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 未 納 が な い こ と を 証 明 し ま す 。
平 成 年 月 日
む つ 市 長 宮 下 宗 一 郎 印
〈 備 考 〉
１ ． 代 理 人 が 申 請 す る 場 合 は 本 人 ま た は 代 表 者 か ら の 委 任 状 が 必 要 で す 。 委 任 状 に も 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。
申 請 日 を 記 入
注
意
実印
（ む つ 市 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 用 ）
平 成 年 月 日
む つ 市 長 様
住 所 ○ ○ 県 ○ ○ 市 ○ ○ 一 丁 目 ２ 番 ３ 号
商 号 又 は 名 称 ( 株 ) 管 財 商 事
代 表 者 職 氏 名 代 表 取 締 役 管 財 契 助 印
証 明 願
市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 、 未 納 が な い こ と を 証 明 願 い ま す 。
上 記 の 者 は 、 市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 未 納 が な い こ と を
証 明 し ま す 。
平 成 年 月 日
む つ 市 長 宮 下 宗 一 郎 印
〈 備 考 〉
１ ． 代 理 人 が 申 請 す る 場 合 は 本 人 ま た は 代 表 者 か ら の 委 任 状 が 必 要 で す 。
委 任 状 に も 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。
２ ． 手 数 料 は １ 通 ３ ５ ０ 円 で す 。
記 入 例 （ 法 人 ）
「 税 務 諸 証 明 申 請 書 」 に 「 証 明 願 」 を 添 付 し 証 明 窓 口 へ 申 請 し て く だ さ い 。
※ 税 務 諸 証 明 申 請 書 は 、 む つ 市 役 所 税 務 課 及 び 各 分 庁 舎 管 理 課 に お い て あ り ま す 。
申 請 日 を 記 入
事業所在地と納 税義務 者の住所が異な る場合 は、納税義務者 の現住 所も記入してく ださい。
注
意
実印
（ む つ 市 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 用 ）
平 成 年 月 日
む つ 市 長 様
住 所 む つ 市 ○ ○ 一 丁 目 ２ 番 ３ 号
商 号 又 は 名 称 管 財 商 店
代 表 者 職 氏 名 管 財 契 助 印
現 住 所
証 明 願
市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 、 未 納 が な い こ と を 証 明 願 い ま す 。
上 記 の 者 は 、 市 税 （ 国 民 健 康 保 険 税 を 含 む ） に つ い て 未 納 が な い こ と を
証 明 し ま す 。
平 成 年 月 日
む つ 市 長 宮 下 宗 一 郎 印
〈 備 考 〉
１ ． 代 理 人 が 申 請 す る 場 合 は 本 人 ま た は 代 表 者 か ら の 委 任 状 が 必 要 で す 。
委 任 状 に も 代 表 者 印 を 押 印 し て く だ さ い 。
２ ． 手 数 料 は １ 通 ３ ５ ０ 円 で す 。
記 入 例 （ 個 人 ）
「 税 務 諸 証 明 申 請 書 」 に 「 証 明 願 」 を 添 付 し 証 明 窓 口 へ 申 請 し て く だ さ い 。
（ 参 考 様 式 ）
委
任
状
平 成 年 月 日
む つ 市 長 様
委 任 者 住 所
商 号 又 は 名 称 実 印
代 表 者 氏 名
○
印私 は 、 下 記 の 者 を 代 理 人 と 定 め 次 の 権 限 を 委 任 し ま す 。
１ 委 任 期 間 平 成 年 月 日
平 成 年 月 日
２ 委 任 事 項
（ １ ） 入 札 、 見 積 及 び 契 約 の 締 結 を す る こ と 。
（ ２ ） 復 代 理 人 を 選 任 す る こ と 。
（ ３ ） 契 約 代 金 の 請 求 を す る こ と 。
（ ４ ） 契 約 代 金 の 受 領 を す る こ と 。
３ 受 任 者
郵 便 番 号
住 所
商 号 又 は 名 称 使 用 印 鑑
職 氏 名
○
印電 話 番 号
F A X 番 号
注 ： 代 表 者 の 有 す る 入 札 、 見 積 提 出 、 契 約 権 限 等 を 、 支 店 長 又 は 営 業 所 長 等 に 常 時 委 任 す
（参考様式）
使
用
印
鑑
届
平成 年 月 日
む つ 市 長 様
住 所
商号又は名称 実印
代表 者氏名 ㊞
下記の印鑑は、入札及び見積り、契約の締結並びに代金の請求に使用したいのでお届け
します。
使 用 印
注：入札及び見積り、契約の締結並びに代金の請求に使用する印鑑が、印鑑証明書の印鑑
（ 様 式 １ ２ ）
誓
約
書
む つ 市 長
様
今 般 、 む つ 市 指 名 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 の 申 請 に 当 た り 、 む つ 市 暴 力 団 排 除 条
例 （ 平 成 ２ ３ 年 む つ 市 条 例 第 １ ８ 号 ） を 遵 守 す る と と も に 、 同 条 例 に 規 定 す る
暴 力 団 員 又 は 暴 力 団 若 し く は 暴 力 団 員 と 密 接 な 関 係 を 有 す る 者 に 該 当 し な い こ
と 及 び こ れ ら の 者 か ら 不 当 介 入 を 受 け た 場 合 に は 、 市 長 へ の 報 告 及 び 警 察 へ の
通 報 を 行 う こ と を 誓 約 し ま す 。
ま た 、 誓 約 の 内 容 を 確 認 す る た め 、 む つ 市 が 他 の 官 公 署 に 照 会 を 行 う こ と に つ
い て 承 諾 し 、 誓 約 に 反 す る こ と が 明 ら か に な っ た 場 合 は 、 入 札 参 加 資 格 を 制 限
さ れ て も 異 存 は あ り ま せ ん 。
平 成
年
月
日
住
所
商 号 又 は 名 称
実 印
※受付番号 ※業者コード
⑤ ⑥or計 ① ② ③ ④
③ ④ ⑤ ⑥or計 ⑤ ⑥or計 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥or計 ① ②
③ ④ ① ②
⑤ ⑥or計 ③ ④
① ②
清掃施設 消防施設 水道施設 建設工事の種類
電気通信
造園
さく井
建具 防水
内装仕上
機械器具設置
熱絶縁 しゅんせつ
板金
ガラス
塗装
18
19 石
屋根
電気
管
タイル・れんが・ブロック
鋼構造物
鉄筋
ほ装
16 17 20 21 25 28 27 26 22 23
土木一式
とび・土工・コンクリート 左官
大工 建築一式
24 13 14 15 08 09 10 11
合 計
01 02 03 04 05 06 07 12
その他の評価項目 経 営 状 況
※数値 ※点数 ※合計
※ 評 点 (Y)
※ 評 点 (W)
※評点(X2)
年間平均完成工事高（千円） 区分
自 己 資 本 額
利 益 額
①
(用紙A4)
技 術 職 員 数
共
同
企
業
体
等
調
書
２ 級 そ の 他
合計
※評点
(Z) 基幹
１ 級 講習受講
