特記事項
評価実施機関名
評価実施機関名 評価実施機関名
評価実施機関名
東御市長
[ 成 ４月 様式２]
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号
評価書番号
評価書番号
評価書番号 評価書名 評価書名 評価書名 評価書名
介護保険 関 事務 基礎項目評価書
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
個人 個人 プ プ イバシー等 イバシー等 権利利益 権利利益 保護 保護 宣言 宣言
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
東御市 介護保険 関 事務 け 特定個人情報ファイ 取扱い
あた 特定個人情報ファイ 取扱い 個人 プ イバシー等 権利
利益 影響 及ぼ いこ 認識 特定個人情報 漏えいそ 他
事態 発生させ スク 軽減させ た 適切 措置 講 っ 個
人 プ イバシー等 権利利益 保護 取 組 い こ 宣言
公表日
公表日 公表日
公表日
成 4月 日
関連情報
関連情報
関連情報
関連情報
．特 個人情報ファイルを 扱う 務
．特 個人情報ファイルを 扱う 務
．特 個人情報ファイルを 扱う 務
．特 個人情報ファイルを 扱う 務
務 名称 介護保険 関す 務
システム 名称 介護保険システム 収滞納管理システム 団体内統合 名システム 中間サ バ
介護保険法 基 く被保険者証等 発行 要介護認 介護給付 保険料 賦課 徴収等 関す 務
務 概要
福祉課長 柳澤 利幸
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
部署 所属長
) 実施す
被保険者台帳ファイル 給者台帳ファイル 賦課台帳ファイル 収納情報ファイル 処分情報ファイル 折衝記録情報ファイル 口座情 報ファイル
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 上 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人を識 す ため 番号 利用等 関す 法律 表第一 主務省 め 務を め 命 第 条
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施す
[ ]
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先 し
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関 法 上 根拠
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条 第 号 表第 表第 け 情報提供 根拠
項 表第 け 情報照会 根拠 項
健康福祉部福祉課
) 実施し い
東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
連絡先 東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表
成 日 時点
． 扱者数
． 扱者数
． 扱者数
． 扱者数
い 時点 計数
人未満 [
し い値 断結果 し し い値い値 断結果断結果 し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
． 大 故
． 大 故
． 大 故
． 大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関す 大 故 発生した
[ 発生 し
) 発生 し ) 発生あ
]
＜選択肢＞ ) 万人 上
) 人 上 ) 人未満 ]
] 万人 上 万人未満 評価対象 務 対象人数 何人
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
[
．対象人数
．対象人数
．対象人数
．対象人数
) 万人 上 万人未満
特 個人情報ファイル 扱者数 人 上
＜選択肢＞
＜選択肢＞
) 人 上 万人未満 ) 万人 上 万人未満 ) 人未満 任意実施
変更箇所
変更箇所
変更箇所
変更箇所
変更日 変更日 変更日
変更日 項目項目項目項目 変更前の記載変更前の記載変更前の記載変更前の記載 変更後の記載変更後の記載変更後の記載変更後の記載 提出時期提出時期提出時期提出時期 提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明
成 7 月日Ⅰ- -②所属長 福祉課長 小林哲三 福祉課長 柳澤 利幸 事後
