○入札説明書「４入札参加資格」関係
（１）
：入札参加申請書（別添様式） （２）
（３）
（４） ：業務契約実績調書（１）及び（２）（別添様式） （５）
：誓約書（別添様式） （６）
上記書類につきましては、平成３０年３月２７日（火）午後５時までにご提出くだ さい。
平成 年 月 日
入 札 参 加 申 請 書
福岡県知事 殿
事業者住所
事業者名 印
下記入札案件に参加したく申請いたします。
記
入 札 案 件 名 個別施設計画策定に関する業務
入札説明書４（１）
入札参加資格者名簿登載の登録業種
入札説明書４（１） 管理技術者の資格
照査技術者の資格
担当技術者の資格
一級建築士・技術士（建設部門／都市及び地方計画）
一級建築士・技術士（建設部門／都市及び地方計画）
一級建築士・技術士（建設部門／都市及び地方計画）
建設コンサルタンツ協会登録（都市計画及び地方計画部門）
入札説明書４（２）
指名停止期間中であるか。 期間中である ・ 期間中でない
入札説明書４（３）
福岡県内に本店、支店、営業所を有す るか。
平成 年 月 日
業務契約実績調書（１）
福岡県知事 殿
事業者住所
事業者名 印
業務契約実績について、下記のとおり相違ありません。
記
契 約 名 称
発 注 者 名
契 約 金 額
契 約 期 間
履 行 期 間
（完了・未完了）
業 務 内 容
平成 年 月 日
業務契約実績調書（２）
福岡県知事 殿
事業者住所
事業者名 印
業務契約実績について、下記のとおり相違ありません。
記
契 約 名 称
発 注 者 名
契 約 金 額
契 約 期 間
履 行 期 間
（完了・未完了）
福岡県知事 殿
平成 年 月 日
事業者住所
事業者名 ㊞
