（○○○○に関する［についての］）覚書
○○○○（以下「甲」という）と○○○○（以下「乙」という）は、（○○○○に関し て［について］）次のとおり合意した。
記 １．
２． ３．
…
以上
本書の成立を証するため、本書二通を作成し、甲乙各自署名捺印のうえ、各自一通 を保管する。
平成○○年○○月○○日 甲 住所 氏名 乙 住所 氏名
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