様式第 号
排水設備等工事計画確認申請書
成 日
柏 原 市 長 殿
住 所
申請者 氏
フリガナ
㊞
電 話
排水設備を設け い 次 お 関係図書を添え確認申請い し
設置場所 柏原市 土地所 者
使 用 者 柏原市 氏
指定工事店
住 所
氏 ㊞
電話番号
指定番号第 号
排水人口 人
排水面積 ㎡
戸 数
工事概要 新設・増設・ 浄化槽 替・く 便所改造 工事
排水区 家事用・営業用･公共用・湯 用・そ 他 対象区 融資あっ旋・助成金
注 ．こ 申請書 必 工事着手前 提出 こ
．確認申請書 提出時 水道受益者負担金 使用料 滞納 いこ
．排水設備 設置 関し 利害関係人 あ 場合 当事者間 問題を解決 し く さい
．申請者又 使用者 市内 居住し い い 市内 居住 代理人を 選定し そ を添付 こ
． 人以 共 排水設備を設置し 又 使用 総代理人を選定 し そ を添付 こ
．添付 図面 位置図 面図 縦断面図 構造詳細図 そ 他確認 必 要 図面
単 独 合 併
単独 合併
