記
入
例
27 ○ ○
住
民
票
戸
籍
申請書
１つ
まし
印鑑証明
従来
申請書も
引
続
利用い
けます
．窓口
来
人
住所
氏名
生年月日
書
く
い
窓口
い
本人
署名
場合
押印
不要
．必要
証明書
各項目
チェック
入れ
何通必要
記入く
い
窓口
来
人
違う方
証明
必要
場合
れ
れ
氏名欄
必要
方
氏名
記入く
い
※住民票
戸籍
請求
窓口
来
方
請求資格
代理人
他
場合
あ
め
本人
記入
委任状
申請書
裏面
必要
※印鑑証明
請求
場合
委任状
不要
0258 83 3509
小千谷市城内 － － 小千谷アパート1 号 おぢや たろう
小千谷
太郎
○○ ○ ○
まる
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✔ ✔ １
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✔
✔
✔ １
城内2丁目 番地
小千谷
太郎
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―
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小千谷 花子
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