様式 1-1 (Form#1-1) April Admission
2018 年度
愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程入学志願票 Application for Doctoral Program (Doctor in Engineering/Science)
Graduate School of Science and Engineering, Ehime University 愛媛大学長 殿 (To: The President of Ehime University)
私は，このたび貴学大学院理工学研究科博士後期課程に入学いたしたいので選考の上，ご許可くだ さるようお願いします。(Dear Sir: To get admission into the Doctoral Program (Doctor in Engineering/Science) of the Graduate School of Science and Engineering of your university, I hereby apply and request for the admission through necessary selection procedure.)
選抜区分Selection Category
外国人留学生選抜
Selection of International Students 志 望 専 攻 （ 又 は
特別ｺｰｽ） Major (or special course) applied for
……… 専攻 （又は特別ｺｰｽ）
受験番号Registration
No. ※
志望講座等 Course (or division) applied for
＊……… 講座
希望指導教員 Full name of the proposed Supervisor
Full Name氏 名
………
…………(Family name)
………
…………
(Given name/s)
生年月日 Date Of Birth
………/………/
………
(yyyy/mm/dd)
( 満 才 ) (Age: ………...
…)
性別 Se x
男(M)
・ 女(F)
Nationality国 籍
出身大学等 University or College of graduation
Bachelor degree obtained from ………. University (大学),
Faculty of .………..……….. (学部), Department of
………. (学科) in ………年(year) ……..月(month) 卒業
Master degree obtained/expected from ……….…………. University (大学大学院),
Graduate School (or Faculty) of .……….……..(研究科), in the field of …….
………
………... (専攻) in ……….年(year) ………..月(month)
受信場所Mailing Address
(Tel: )
Note: Do not write in the cell/s with ※ mark.
In case of applying for special course, write division in the cell/s with ＊ mark. Applicants for the SPECIAL COURSE should write the name of their field in the box/boxes marked with a ＊.
様式 1-2 (Form# 1-2
履 歴 事 項
Academic/Professional Details and Achievements
学 歴Education Background
（小学校入学から 記入してください。） (From
Elementary School ; in chronological order of admission and graduation)
(yyyy/mm)年 月 Details (Name of College/University, major field of study, etc.)事 項
Professional職 歴 Background (list in order of to recent)
年 月 (yyyy/mm)
事 項
Details (Name of organization, position held, etc.)
Qualification/s資 格
Awards and賞 罰 Prizes
(Note: Please provide the above information in detail, as far as possible.)
様式 1-2 (Form#1-2)
April Admission 2018 年度
愛媛大学大学院理工学研究科 博士後期課程
Doctoral Program (Doctor in Engineering/Science) Graduate School of Science and
Engineering, Ehime University
写 真 票
Personal Identification Card
April Admission 2018 年度
愛媛大学大学院理工学研究科 博士後期課程
Doctoral Program (Doctor in Engineering/Science) Graduate School of Science and
Engineering, Ehime University
受 験 票
Entrance Test Admission Card
選抜区分Selection Category
外国人留学生選抜
Selection of International Students
選抜区分Selection Category
外国人留学生選抜
Selection of International Students
受験番号Registration No.
※ 受験番号
Registration No.
※
志望専攻Major (or special course) applied for
……… 専 攻
志望専攻Major (or special course) applied for
……… 専 攻
志望講座Course(or division) applied for
………. 講 座
志望講座Course(or division) applied for
………. 講 座
氏 名Full Name ………
………
(Family Name) (Given name/s)
氏 名Full Name ………
………
(Family Name) (Given name/s)
生年月日Date of Birth
…………/……/
……
(yyyy/mm/dd) 性別 Sex
男M
・ 女F
生年月日Date of Birth
…………/……/
……
(yyyy/mm/dd) 性別 Sex
男M
・ 女F
国 籍Nationality ………
…….
国 籍Nationality ………
……. 写 真 欄Photograph
注 意Note
受験中は，必ず携帯してください。
(Carry this admission card throughout the time of selection test.)
※ Do not enter text in the cell with this mark ※ Do not enter text in the cell with this mark
In case of applying for special course, write In case of applying for special course, write division in the cell/s with ＊ mark. division in the cell/s with ＊ mark.
Applicants for the SPECIAL COURSE should Applicants for the SPECIAL COURSE should Please paste your
pp-size (4cm x 3cm) photo (taken within the
last three months) here.
出願前３ヶ月以 内撮影した正 面，無帽
（４㎝× ３㎝）
write the name of their field in the box/boxes write the name of their field in the box/boxes marked with a ＊. marked with a ＊.
様式 2 (Form#2)
頁数(page) 1/….
修 士 学 位 論 文 の 要 旨
Summary of Master Thesis ※
氏 名Full Name
出身大学院 University /College
………. University , Grad. School or Faculty of
………... , in the field of………..
……
Admitted:
…...年….月入学 Graduated:
…...年….月修了
論文題目Thesis Title 指導教員Supervisor
’s full name
Prof. (教授) 提出年月日Date of submission …....年….月……日 提 出 (Y) (M) (D)
※ Do not enter text in the cell with this mark
頁数(page) 1/….
修 士 学 位 論 文 の 要 旨
Summary of Master Thesis ※
※ Do not enter text in the cell with this mark
様式 3 (Form#3)
頁数(page) 1/….
修 士 論 文 研 究 の 概 要
Outline of Master Thesis Research ※
氏 名Full Name
在籍大学院 University /College of
enrollmen t
………. University , Grad. School or Faculty of
………... , in the field of………..
……
Admitted:
……...年….月入学 Expected graduation:
....年….月修了見 込
研究テーマ Research Title 指導教員Supervisor
’s full name
Prof. (教授) 提出年月日Date of submission …....年….月……日 提 出 (Y) (M) (D)
※ Do not enter text in the cell with this mark
頁数(page) 1/….
修 士 論 文 研 究 の 概 要
Outline of Master Thesis Research ※
様式４ (Form#4)
研 究 計 画 書
Research Plan
氏 名
Full Name
備 考 Remarks ※
受験番号 Registration No.
※
研究テーマ Research theme
受 験 許 可 書
Permission to appear in Entrance Test
氏 名:
(Full Name)
Date of Birth ………..年……..月……..日生
上記の者が， ２０１８年度愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程の
入学試験を受験することを許可します。
(The above applicant to the Doctoral Program of the Graduate School of
Science and Engineering, Ehime University for Academic Year 2018 is
permitted to appear in the Entrance Test.)
平成 年 月 日
(year) (month) (day)
愛媛大学大学院理工学研究科長 殿
To: The Dean
Graduate School of Science and Engineering
Ehime University
住 所 (Address)
所属機関 (Affiliation)
所 属 長 印
(Head) (Signature/Seal)
※ Do not enter text in the cell with this mark
様式６-1 (Form#6-1)
研 究 活 動 調 書 （ そ の １ ）
Research Activity Description (Part 1)
（2018 年度） 氏 名Full Name
志望専攻Major (or special course) applied for
（又は特別ｺｰｽ）専 攻 受験番号 Reg. ※
No. 志望講座Course(or
division) applied for
＊ 講 座
修士論文題目（Note） Master thesis title
職 歴 (J
obExperience)
勤 務 期 間
Job duration Job place勤 務 先 Major job experience details主 な 職 歴 内 容
～
～
～
～
～
～
～
～
研究計画に関する過去の職務内容（1,000 字以内）
Past job description related to the research plan (about 250 words)
志望専攻Major(or special course) applied for
（又は特別ｺｰｽ）専攻
志望講座Course(or division)applied for
＊
講座 Reg. No.受験番号 ※ 学術論文，研究発表・報告，特許等の名称
Major publications (e.g., Journal papers, research reports, patent/s, etc.)
発行又は発表の 年 月 日
Date of publication
発行所，発表雑誌等又は 発 表 学 会 等 の 名 称 Publisher, Name of Journal or Society
備考（共著者 名又は共同発
表者名） Remarks (Co-authors)
件数等について記入してください。(Please enter the total number below.)
学術論文 編，研究発表・報告 件，特許 件
(Journal papers:…….., Research reports: ………, Patent: …………..)
Note： １．Enter your publication list in chronological order (recent first). Also, please use separate sheets (photocopy possible) for the journal publications, conference/seminar papers or presentations, patent registration, etc.
２．Do not write in the cell/s with ※ mark.
3. In case of applying for special course, write division in the cell/s with ＊ mark.
Applicants for the SPECIAL COURSE should write the name of their field in the box/boxes marked with a ＊.
様式 7 (Form#7) April Admission
愛媛大学大学院理工学研究科博士後期課程
Doctoral Program (Doctor in Engineering/Science) Graduate School of Science and Engineering, Ehime University
入 学 資 格 審 査 調 書
Admission Eligibility Assessment Sheet Selection選抜区分
Category
外国人留学生選抜 Selection of International
Students
志望専攻 Major
applied for ………. 専 攻
ふりがな Sex
希望指導教員 Full name of
the proposed Supervisor
Full Name氏 名 男(M)・
女(F)
Nationality国 籍
生年月日（年齢） Date of
Birth (Age)
……….年(Y)……月(M)….日(D) 生
……….歳 (years old)
現 住 所 電 話 Present Address
and Tel No. （ ） － 学 歴 (Academic Record)
年 月 Year/Mont
h 事 項 (Details)
職 歴 (Professional Record) 年 月
Year/Mont
h 事 項 (Details)
学界及び社会における活動等 (Professional and Societal Activities) 年 月
Year/Mont
h 事 項 (Details)
Date: …………../…………/……….. Full Name: ……… (Signature) ……….
