栗東市埋火葬許可申請書
(
死亡届用
)
死 亡 者
本 籍
住 所
氏 名
生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日生 性
別 男 ・ 女
死 因 一類感染症等 その他
死 亡 年 月 日 時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分
死 亡 の 場 所
埋葬又は火葬場所 草津市営火葬場 ・ 野洲川斎苑 ・ その他（ ）
上記のとおり申請いたします。
申請者 住 所
氏
名 ㊞
死亡者との続柄
平成 年 月 日
栗 東 市 長
※ 太線内を記入してください。
※ 死亡届の届出人以外の方が来庁された場合で、その方を連絡先とされたい場合にご記入ください。
この死亡届等に関する連絡先
氏 名
栗東市埋火葬許可申請書
(
死産届用
)
死 亡 者
父 母 の 本 籍 （ 都 道 府 県 迄 ）
父 母 の 住 所
父 母 の 氏 名
妊 娠 週 間 満 週 性別 男 ・ 女 ・ 不 詳
分 娩 年 月 日 時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分
分 娩 の 場 所
埋 葬 又 は 火 葬 場 所 草津市営火葬場 ・ 野洲川斎苑 ・ その他（ ）
上記のとおり申請いたします。
申請者 住 所
氏
名 ㊞
死亡者との続柄
平成 年 月 日
栗 東 市 長
※太線内を記入してください。
※死亡届の届出人以外の方が来庁された場合で、その方を連絡先とされたい場合にご記入ください。
この死産届等に関する連絡先
会社名か住所
