こ もル ム用
成 月 日
四街道市長 様
住 所 四街道市
保護者氏名 ㊞
入所児童氏名 ( )
生 月日 成 月 日
ル ム名 小 ル ム
家
庭
状
況
変
動
届
次の 家庭状況に変動を生 の 届け出ま
変 動 の 生 日 成 月 日
□就労状況変更 □送迎者の追加 変更等 □時間外 土曜日保育関係 □その他
変 動 内 容
※ 詳 細 に 記 入 く さい
変更前
⇓
(変更後)
家庭状況変動届 平成30年度こどもルーム（学童保育所）入所案内 四街道市
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全文
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