- 1 -様 式 第 4 号 ( 第 12条 関 係 )
説 明 報 告 書
年 月 日
つ く ば 市 長 あ て
建 築 主 住 所 電 話
氏 名 印
上 記 代 理 人 住 所 電 話
氏 名 印
つ く ば 市 に を 建 築 す る に 当 た り 住 民 説 明 に つ い
て 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
な お , こ の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。
報 告 事 項
工事 監理者
住所 ・氏名
工事 施工者
住所 ・氏名
第 回 年 月 日 ( 説 明 者 氏 名 )
近 隣 住 民 説 明
第 回 年 月 日 ( 説 明 者 氏 名 )
対 象 範 囲 別 添 地 図 の ○ 印
1 会 場 の 場 合 2 戸 別
場 所
( 名 称 : )
1 会 場 の 場 合 2 戸 別 ( 別 添 地 図 の ◎ 印 )
対 象 人 員
人 人
1 配 置 図 2 平 面 図 3 立 面 図 4 日 影 図
配 布 資 料
5 そ の 他 ( )
そ の 他
説
明
内
- 2 -( 裏 面 )
住 民 説 明 名 簿