平成 日
㊞
㊞
日
保育所等入所後 就労開始予定。内定)
常勤 派遣 契約 内職
日 ～ 日 無
固定勤務
時 分 ～ 時 時間 分 / 休憩 時間 分
シフト勤務 交 制 当番制
時 分 ～ 時 分 時間 分 / 分
日 火 水 木 金 土 祝日
週
： 日
給 日給 時給
育児短時間勤務 得 場合。 得中 過去 得 就労時間 裏面参照 上 記入し く い
無 ･ 日
週 日勤務。 時 分～ 時 分。実働 時間 分/休憩 時間 分 )
前 就労先 就労期間 記入し く い ※転職 含
分 日
分 日
分 日
分 日
分 日
分 日
( 過去 得中 得予定) 方 当項目 記入し く い
複数あ 場合 裏面 参照 上 備考欄 記入く い
平成 日 ～ 平成 日
あ 。申請予定含 ) し
平成 日 ～ 平成 日
可能 可能
備考 ※
上記 証明書 内容及び裏面 確認し 記入漏 相違 備等 い 確認し し
記入漏 相違 備等 あ 場合 利用調整 い 利 扱い 理解し い
保育所等送迎時間等 含 通勤時間 片道。 )分 ※申込中 場合 入所希望 い 保育所等 目安 記入し く い
保育所。園) 歳児クラス 申込中 入所中
※申込中 場合 第 希望 保育所等 記入し く い ※児童 複数 場合 余白 全 児童 い 記入し く い 証明日
時間 週間
休憩合計
分/
※ 給休暇,又 給 手当金等
判断し す
分/ 時間
※ 給資格確認手続 含 保育所等 入所し就労者 希望し 場合 入所翌 日 育休 短縮し 職場復帰
育児休業期間 産前産後休業期間
関係法 ＊ 基 作成 就業規則 正式 育児休業承認期間 場合 記入し く い
※契約期間 定 あ 場合 記入し く い
終期未定)
時給 定休：
日給
日。会社
※ 給休暇,又 給 手当金等 発生し い
時間 日～平成
※給 形態 時給 場合 記入
実働 実働
実働
産前産後休業又 育児休業 得
実働
育児休業給付金
産育休 外 休業期間や通勤緩和 育児休業中 一部復職等 制度 利用し い 場合 細 記入し く い
※未記入 場合 し 育児休業期間
変更
自営協力 業務委
就職年月日
そ 他
府
中
市
長
就労日数
児童 。ﾌﾘｶﾞﾅ)
―――――――――以 保護者記入欄必要事項 記入及び☑し く さい ―――――――――
変則勤務 就労日 就労時間 規則 場合 就労条件等 変更 あ 。入所 条件 変更 等)場合 介護休業等 時間
分/
時間 時間 平成
平成
就労日 含 記入
総支給額
※交通費 賞 一時金 除く額
分 内訳： 日 実働
日 平成
得時 給 形態
病気 介護休業 就労時間 含 記入 発生し い 病気 介護休業
平成 平成 平成 平成 平成
実働 日勤務
実働 出向等 前職 し 現在 職場へ異動し 場合
※産育休取得期間 あ 場合 産育休前 復職後 実績を記入 ※① 最新月 実績 う記入
平成 直 近 ６
月
就 労 実 績
更新予定。
非常勤 ト アル イト
雇用形態 自営以外
平成
給 形態 契約期間
範囲内
週間 実働合計
就労者氏名
自営中心
上記事業所所在地 同
定休
自営業等
平成 度保育所等用
事業所所在地
電 番号
扱担当者氏
事業所
表者
就
労。 内 定 )証
明
書
次 証明し
裏面＜就労内定証明書 記入 つい ＞ 参照し 太枠内 就労先 雇用主 記入 当項目 チェック☑し く い 派遣 場合 原則派遣元 記入し く い 訂正印 い訂正 無効 す
時間
分/ 分/ 分/
就労時間
そ 他
現在 得中又 過去 得し い 。平成
給
昭和 平成
業務 内容
委 販売 未定)
日勤務
得： 契
約
就 労 時 間 給
等
週休日
育児短時間勤務 就労時間等 ※該当欄 記入
勤務形態
及び
就労時間
H29.8 １年以内 会社 吸収・合併 ｸﾙｰﾌ 会社へ転勤
※未記入 場合や短縮復帰 条件 あ 場合 可能 判断す こ あ す
※該当欄 記入 就労日数
各現場
就労地 そ 他 住所：
就労
(
内定
)
証明書
記入
い
次
内容
参照し
記入し
く
い
※府中市 ム 就労(内定)証明書 タ入力用 エクセルファイル 掲載し 利用く い URL http://www.city.fuchu.tokyo.jp/
トップペ ジ ▶▶ 子育て 教育 ▶▶ 出産 子育て ▶▶ 保育所 保育園 ▶▶ 成30 度保育所等の申込みについて
証明書 保育所等 入所申込 又 入所中 保護者 就労内容等 把握 使用
手数 必要事項 記入漏 い う証明願い 明 点 貴事業所 扱担当者 方 照会
い く あ 承知 く い
雇用形態 い
当 雇用形態 印 け く い
自営中心： 経営者 事業主
外 同等 業務 行い 就労時間 対し妥当 給 等(最低賃金 上) 支給 い 者
自営業 営 うえ 中心的 役割 担う者
自営協力：上記 自営中心 当 い者
内職 ：材料 支給 自宅 一人 事 行 い 場合
勤務形態及び就労時間 い
固定勤務 場合 上段 シフト勤務 交 制 当番制 場合 段 基本 就労時間 記入し く い
(例1)固定勤務 場合： 8時30分～17時15分(内訳：1日 実働 7時間30分 休憩 1時間15分)
(例2)ｼﾌﾄ勤務等 場合： 8時00分～20時00分 範 囲 内 1週 間 実 働 合 計35時 間45分 1週 間 休 憩 合 計 5時 間30分
※就労形態等 規則 場合 備考欄 記入し く い 書 い場合 紙 添付し い い 構
い 会社 担当者印等 会社 発行 わ う し く い
※育児時間等 得 就労時間 短縮し い 方(過去 得し い 場合 含 ) 短縮前 契約上 就労 時
間を記入し 育児短時間勤務 就労時間等 欄 改 短縮後 就労時間 記入し く い 就労 規則
場合 細 備考欄 記入し く い
※介護休業等 産育休 外 休業期間や通勤緩和 育児休業中 一部復職等 制度 利用し い 場合等 制度
利用前 契約上 就労時間 記入し 細 備考欄へ記入し く い
※(例) 午後 時 場合 時 記入し く い
業務内容
事務 営業 接客 調理等 就労者 業務内容 記入し く い 保育 従事し い 場合 保育 記入
し く い
就労日数 い
又 週間 契約上 就労日数 記入し く い シフト勤務等 就労 規則 場合 就労
実績 基 く平均的 就労日数 記入し く い (例)週 日勤務 場合： 日 ( 週 計算)
給 形態 い
給 日給 時給い 当欄 金額 記入し く い 給 社会保険料等 控除前 支給額(扶養
手当等 諸手当 含 交通費 一時金 超過勤務 ( し手当等 除く) 材料費等 実費弁償分 児童手
当 含 ) 記入し く い 自営業等 明確 決 い い場合 前 平均給 記入し
く い
短時間勤務 得 場合(過去 得し い 場合 含 ) 就労時間 い
育児時間等 得 就労時間 短縮し い 方 短縮後 就労時間 記入し く い し 労働基準法
基 く育児時間及び育児休業法 基 く短時間勤務制度又 部分休業 限 す
※ 得後 給 形態 得実績 変動 あ 等 固定 い場合 そ 旨 備考欄へ記入し く い
※複数取得 あ 場合 全 記入 必要 す 直近６ 就労実績 欄 記入した よ 前 取得した短
時間勤務 い 記入 要 す
直近 就労実績 い
当 支給 給 そ 給 算定 あ 実績(日数 実働時間) 記入し く い
就労日数・実働時間 実際 就労した日数 ほ 給 ・手当(傷病手当金等) 支給対象 給休暇・
病気休業・介護休業も含 す
産休又 育休中 場合や 直近 産育休 期間 含 場合 産休開始 育休終了 除い
合計 う記入し く い (産休 前 復職 後 合計 分 う就 労 実 績 記 入 し く い )
就労時間 時給制 場合 合計 記入し く い 給 日給制 場合 記入 要
就労先内定者及び就労開始後 未満 方 実績 記入 い場合 記入 要
最新 実績 う記入し く い
未記入 場合 そ 期間 未就労 し 扱い
会社 吸収 合併 ｸﾞﾙｰﾌ 会社へ転勤 出向等 直近 就労実績 記入 い場合 申請者へ
そ 旨 伝えく い 途書類 必要 場合 あ
育児休業期間等 記入 い
産休中 育休 期間 決 い い場合 育児休業承認期間 空欄 証明し い 期間決定後 改
証明書 提出し い (予定 場合 可能 限 記入し く い )
育児休業給付金 い 事業主 給資格確認手続 行う場合 し く い
※ 複数取得 あ 場合 全 記入 必要 す 直近６ 就労実績 記入した よ 前 取得した 産休・
育休期間 い 記入 要 す
＊関 係 法 育 児 休 業 介 護 休 業 等 育 児 又 家 族 介 護 行 う 労 働 者 福 祉 関 法 国 会 職 員 育 児 休 業 等 関 法 国 家 公 務 員 育 児 休 業 等 関 法 地 方 公 務 員 育 児 休 業 等 関 法 裁 官 育 児 休 業 関 法 い
10 備考欄 い
変則勤務 就労日 就労時間 規則 場合や 就労条件等 変更 あ (入所 条件 変更 等)
場合 細 記入し く い 就労状況 変更 あ 場合 い う 状況 記
入し く い 記入し 内容 他 伝え い あ 記入し く い
書 い過去 産育休期間や育児短時間勤務等 い 記入し く い
11 訂正印 表者印 扱担当者印 押し く い 訂正印 無い訂正 無効
