様式第２号（第７条）
平成３０年４月１２日
四街道市長 佐渡 斉 様
住 所 申 請 者 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
物品・委託一般競争入札参加資格確認審査申請書
一般競争入札に参加したいので、下記のとおり誓約のうえ関係書類を添えて申請します。
記
１ 公 告 年 月 日 平成３０年４月５日 ２ 業 務 名 量水器購入
３ 履 行 場 所 四街道市鹿渡無番地（四街道市企業庁舎）
４ 入札参加資格確認審査申請書類記載責任者 所属名・氏名
電話番号 ファックス番号 ５ 入札に際する誓約
１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。 ２）申請書類の内容について事実と相違ないこと。
３）連合等による入札の公正を害するような行為をしないこと。
※添付書類 １ 確認審査調書
下記に掲げる事項について別紙に記入のこと。
２ 証明資料
下記の書類を上記書類の証明として添付すること。
公告に指定した納入実績に係る契約書等の写しで、発注者名、工事等の名称、契約金額、 工事等の概要等が確認できるもの。
※ 留意事項
提出された申請書類のみでは資格を確認できないときは、記載責任者に連絡して確 認をする場合がありますので御了承ください。
（１）公告に指定した納入実績
会社名
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
工事等の概要
注２）発注機関名記入欄には、証明資料として添付される契約書等の発注団体名（国にあっては省庁名、地方公共団体にあっては都道府県 名又は市町村名及び水道事業者名）を記入すること。
注３）受注形態等記入欄には、元請又は共同企業体のいずれかを記入すること。 工
事 名 称 等
工 事 等 の 名 称 工 事 等 の 場 所
発 注 機 関 名
契 約 金 額
納 入 期 間
受 注 形 態 等
