政治経済学部
証明書発行申込書
※ 198 6 年 3 月卒業以降太枠内をボールペンでご記入ください。※印は事務所で記入します。
ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日
氏 名 学籍番号
Name（記入例：WASEDA Hanako）（英文証明書発行希望者 のみ記入）
所 属
政治経済学部
（学科） □政治 □経済 □国際政治経済
※該当する学科に☑を入れてください
姓 (Family Name) 名 (First Name)
年 月 日 入学 年 月 日 卒業見込・卒業・修了・退学 連絡先
（本人・代理 人）
〒
Tel: E-mail:
郵送先
※上記と異なる場合
〒
Tel: E-mail: 個人情報の取
り扱いについ て
※卒業生のみ
早稲田大学では卒業生（校友）の個人情報を管理しております。今回記載の本人個人情報（連絡先住 所、電話番号）を校友データベース（大学からのお知らせなどのご連絡に使用）に反映することを許 可する場合には、☑を入れてください。
□許可する
証明書種類 和文表記 英文表記
在学証明書 通 ※№ 通 ※№
成績証明書 通 ※№ 通 ※№
卒業証明書 通 ※№ 通 ※№
卒業見込証明書 通 ※№ 通 ※№
ＧＰＡ証明書（2010 年度以降入学者のみ） 通 ※№ 通 ※№
退学証明書 通 ※№ 通 ※№
成績・卒業証明書 通 ※№
成績・卒業見込証明書 通 ※№
（ ） 通 ※№ 通 ※№
学力に関する証明書
※右記のいずれかに☑ □中学１種 社会 通 ※№
□高校 1 種 地理歴史 通 ※№
□高校１種 公民 通 ※№
厳封［ あり ・ なし ］（厳封が必要な場合、何通の封筒にどのようにお入れするか、以下に記入してくださ い。）
例）卒業証明書と成績証明書を１通の封筒に厳封。
※事務所記入欄（手数料収納シール） 以下のものを同封してください。
□本人確認書類（学生証、パスポート、運転免許証等）
（裏面に貼付してください。）
□返信用封筒（郵送先が国内の場合のみ必要です。過不足のないよう 切手の貼付をお願いします。）
□手数料（卒業生３００円、在学生２００円／１通）
※支払方法については下記をご覧ください。
支払方法
□日本国内からの申請／郵便局で定額小為替を購入してください。
□海外からの申請／郵便局で国際郵便為替を購入してください。
※現金、国際返信切手、小切手は使用できません。
