債 権 者 登 録 申 請 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書
成 月 日 原市会 計管理者 様
担当課 担当者 内線 今後， 原市 ら 支払金 ，次 金融機関 口座へ 振込を希望します
登 録 区 分 .新 規 ・ .追 加 開始日 成 月 日 ら .変 更 変更日 成 月 日 ら フ リ ガ ナ
所 在 地
〒 (方書) フ リ ガ ナ
名 称
※支店名等ま 記入 フ リ ガ ナ
代表者肩書及び氏名
㊞
電 話 番 号 フ リ ガ ナ
住 所 〒
※住民票 あ こ (方書) フ リ ガ ナ
氏 名
㊞
生 月日・性別 明・大・昭・ 月 日 生 男・女 電 話 番 号
指
口 座
支 払 区 分 .通常払口座 ・ .工事前払用口座 フ リ ガ ナ
口座名義人
□
金 融 機 関
金 融 機関名
銀 行 信用組合
支 店 名 支 店
信用金庫 農 協 預 金
種 目
.普通・総合 .当 座 .貯 蓄 .そ 他
口 座 番 号
□ う 銀行
記 号 ( ケタ)
番 号 ( ケタ)
★ 指 口座 金融機関 郵便局 ら 一 を選択し ☑を入 く さい
★ 記記載事項 変更 あ 場合 ，遅滞 く改め 提出し く さい 臨 時 職 員 シ ス テム
★臨時職員・非常勤一般職員 し 登録を要す 場合 ， 丸印を記入し く さい
名番号
処理日 登 録 審 査
★ 市内 個人 方 場合 ， 名番号を記入 うえ，住基 内容を確認し く さい 法
人
・ 団 体
方
個 人
方
