様式第１号（第４条関係）
安曇野市緑化推進記念樹等交付申請書
年 月 日
（宛先） 安曇野市長
申請者 住 所 (フリガナ)
氏 名 安曇野市緑化推進記念樹等交付要綱第４条の規定により、記念樹等の交付を受けたいので、次電 話 のとおり申請します。
該 当 事 由 □誕生 生 年 月 日 年 月 日
( フ リ ガ ナ )
出 生 児 氏 名
□小学校 入学
入 学 年 月 日 年 月 日
学 校 名 等 小学校 １年 組
( フ リ ガ ナ )
児 童 氏 名
□新築住宅
□購入
取 得 年 月 日 年 月 日
種 別 □住宅 □店舗併用住宅( )
□結婚 婚 姻 日 年 月 日
( フ リ ガ ナ )
夫 婦 の 氏 名 夫 妻
希 望 樹 種 □ﾔﾏﾎﾞｳｼ、□ｼﾗｶｼ、□ｼｬﾗ(ﾅﾂﾂﾊﾞｷ)、□ﾅﾅｶﾏﾄﾞ、□ｲﾁｲ、□ﾄﾞｳﾀﾞﾝﾂﾂｼﾞ
□ｺﾆﾌｧｰ類（□ｸﾞﾘｰﾝｺｰﾝ、□ﾚｲﾗﾝﾃﾞｨｰ）
□その他（取扱店において選択）
（注）その他を選択した場合は、取扱店で相談してください。 育 成 場 所 □上記の申請者住所と同じ
□その他の土地(安曇野市 番地 )
（注）安曇野市外での植栽はできません。 市 税 納 付
状 況 確 認
私（法人（団体）含む。）の安曇野市市税等納付状況（税目・税額・申告の有 無等）を建築住宅課が収納課に照会することに
□ 同意します □ 同意しません
生年月日（ 年 月 日） （証明書の添付が必要になります）
※同意する場合は，納付状況の確認に際し、申請者を特定するために必要な情報 となる「生年月日」の記入をお願いします。
同意しない場合には、市税の課税の有無にかかわらず、最寄の市役所・支所納税担当課にお いて交付される「市税の滞納がないことの証明書」（申請日前30日以内に交付を受けたものに 限ります。）を添付して申請してください（１通300円の手数料が必要です。）。
交付を取り消され、又は交付する記念樹等を超える数量の記念樹等が交付され、返還を求めら れたときは、記念樹等に相当する金額により、納期日までに納付します。
なお、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、そ の未納額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既に納付した額を控除 した額）につき、年10.95 パーセントの割合で計算した遅延損害金を併せて市に納付します。 (注意事項)
１ 誕生、新築及び結婚に係る記念樹等の交付は、事由が発生した年の翌年度の申請期限まで 対象となります。
２ 小学校入学に係る記念樹等の交付は、入学した年度が対象となります。
３ 希望樹種がビャクシン類（ビャクシン、ネズミサシ、カイズカイブキ、タマイブキ等）の 場合、リンゴやナシの赤星病の発生予防のため交付することができません。
４ 記念樹等は苗木１本と植栽用土のセットとなります。誕生、小学校入学及び結婚は１セッ ト、住宅新築等は２セットの配布となります。（２セットは２種類の選択可）
５ 申請者が交付の際に、安曇野市から転出等された場合は該当となりません。
