全文
様式第6 号（第 7 条関係）
使用開始・中止等届出書
平成 年 月 日
三 原 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名
電話番号 （ ） －
三原市農業集落排水処理施設設置及び管理条例第１１条の規定により，次のとおり届け出ます。
使 用 者
住 所
氏 名
号 設 置 場 所 三原市大和町
開 始 等 の 年 月 日 平成 年 月 日 □開始 ・ □中止 ・ □廃止 ・ □名変
使 用 水 の 種 類 □水道水・□井戸水・□併用・□その他（ ）
使 用 人 員 人
使 用 区 分 □一般家庭・□営業用・□公衆浴場・□その他（ ）
簡 易 水 道 使 用 者 名 水 道 台 帳 番
号
中 止 廃 止 の 理 由 □移転・□長期出張・□その他（ ）
旧使 用者 （名 変のと き）
備 考
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