様 式 第 １ 号 ( 第 ５ 条 関 係 )
年 月 日 三 原 市 長 様
申 請 者 住 所 氏 名 ㊞
三 原 市 空 き 家 改 修 等 支 援 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書
年 度 三 原 市 空 き 家 改 修 等 支 援 事 業 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で ， 三 原 市 空 き 家 改 修 等 支 援 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 ５ 条 の 規 定 に よ り ， 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
こ の 補 助 金 の 交 付 手 続 き に 関 し て ， 課 税 台 帳 ・ 住 民 基 本 台 帳 等 に よ り 照 合 を 行 う こ と 及 び そ の 他 要 件 に 関 す る 現 況 に つ い て ， 報 告 を 求 め ， 又 は 調 査 を 行 う こ と に 同 意 し ま す 。
１ 補 助 金 申 請 額 円
２ 補 助 金 の 区 分 （ 改 修 ・ 家 財 整 理 ）
３ 関 係 書 類
（ １ ） 申 請 者 の 住 民 票 謄 本 ※ 改 修 の 場 合 で ， 市 外 在 住 者 の み
（ ２ ） 事 業 実 施 計 画 書 （ 別 紙 様 式 １ ）
（ ３ ） 見 積 書 ・ 設 計 図 等
（ ４ ） 着 手 前 の 状 況 写 真
（ ５ ） 売 買 等 契 約 書 の 写 し ※ 改 修 の 場 合 の み
（ ６ ） 誓 約 書 （ 別 紙 様 式 ２ ） ※ 改 修 の 場 合 の み
（ ７ ） 空 き 家 バ ン ク 情 報 登 録 台 帳 ※ 家 財 整 理 の 場 合 の み
