様式第3号
権 利 変 動 届 出 書
成 日
権 利 者
所 〒
生 日
成 昭和 大正 明治 日
性 別
氏 ふり
名 がな
実印 電 話
土地所 者
所 〒
生 日
成 昭和 大正 明治 日
性 別
氏 ふり
名 がな
実印 電 話
あ 先 宇都宮都市計 事業○○○○○土地区 整理事業
施行者 宇都宮市
代表者 宇都宮市長 藤 栄 一
移転
次表 土地 い 成 日申告 係 権 い ， 記 変更
消滅
あ し 届け出 。
成 日 土 地 登 記 簿 記 載 事 項
名 字 地番 地目 地積 ㎡ 摘 要 所 者 所及び氏名
記
区 分 地 番 地積㎡ 変動 日 権 利 者 氏 名 摘 要
変更前 成
日 変更後
添 付 書 類 ・権利 証 書類 ・印鑑登録証明書 印鑑証明書
備 考
届 出 係 権 利 目 的 あ 権 利 土 地 所 権 以 外 権 利 あ 場 合 ， 土 地 所
者 届出 係 権利 目的 あ 権利所 者 書 換え 使用し く い。
権 利 移 転 場 合 ， 権 利 者 欄 新 権 利 者 ， 所 者 欄 旧 権 利 者 書
換え 使用し く い。
土 地 所 者 連 署 ， 権 利 証 書 類 添 え 届 け 出 場 合 ， 土 地 所 者 欄
記入し い く い。
借 地 権 以 外 権 利 関 変 動 届 場 合 ， 生 日 及 び 性 別 記 載 し い く
い。
権利者又 土地所 者 法人 あ 場合 ， 所 氏名 欄 法人 主 事務所
権 利 部 分 位 置 見 取
権利部分 位置見取 い 注意
権利 一筆 土地 全部 ，見取 必要あ 。
権利 一 筆 土地 一部 あ ，そ 権 利 目的 い 部 分 位置 明
め ，見取 次 事項 記載し く い。
権利 目的 い 土地 一筆全部 ， 接 道路，水路等
権利 目的 い 部分 周 長 筆界 距離
権利 目的 い 部分 建物，工作物 あ ，そ 位置及び形状
方位
権 利 筆 以 土 地 ， 各 筆 権 利 目 的 い 部 分 周
長 筆界 距離 記載し く い。
記載例
Ｎ
7.0 8.0 8.0
水
路
7.0 8.0 8.0
道 路
1
6
.0
1
6
様式第3号
権 利 変 動 届 出 書
成○○ ○ ○日
権 利 者
所
〒 －
宇都宮市□□ □－□
生 日
成 昭和 大正 明治
○○ ○ ○日
性 別 女
氏 ふり
名 がな
区 く く
花子 実印 電 話
8 6 □□□□
土地所 者
所
〒 －
宇都宮市△△ △－△
生 日
成 昭和 大正 明治
○○ ○ ○日
性 別 男
氏 ふり
名 がな
宇都宮 う や
太郎 う
実印 電 話 8 6 △△△△
あ 先 宇都宮都市計 事業○○○○○土地区 整理事業
施行者 宇都宮市
代表者 宇都宮市長 藤 栄 一
移転
次表 土地 い 成○○ ○ ○日申告 係 ○○権 い ， 記 変更
消滅
あ し 届け出 。
成○○ ○ ○日 土 地 登 記 簿 記 載 事 項
名 字 地番 地目 地積 ㎡ 摘 要 所 者 所及び氏名
○○ ○○ ○○ ○ 宅地 ○○○ ○
○○市○○ ○番地○
○○ ○○
記
区 分 地 番 地積 ㎡ 変動 日 権 利 者 氏 名 摘 要
変更前 ○○-○ ○○○ ○ 成○○
○ ○日
区 花子
変更後
添 付 書 類 ・権利 証 書類 ・印鑑登録証明書 印鑑証明書
備 考
届 出 係 権 利 目 的 あ 権 利 土 地 所 権 以 外 権 利 あ 場 合 ， 土 地 所
者 届出 係 権利 目的 あ 権利所 者 書 換え 使用し く い。
権 利 移 転 場 合 ， 権 利 者 欄 新 権 利 者 ， 所 者 欄 旧 権 利 者 書
換え 使用し く い。
土 地 所 者 連 署 ， 権 利 証 書 類 添 え 届 け 出 場 合 ， 土 地 所 者 欄
記入し い く い。
借 地 権 以 外 権 利 関 変 動 届 場 合 ， 生 日 及 び 性 別 記 載 し い く
い。
権利者又 土地所 者 法人 あ 場合 ， 所 氏名 欄 法人 主 事務所
所在地及び名称 記載し， 生 日 性別 記載し い く い。
印鑑登録し ある印鑑を
用い く い。
新 な権利者又 変更・
消滅する当該権利者を
記入し く い。
各 地 区 正 式 な 事 業 名 を
権 利 部 分 位 置 見 取
権利部分 位置見取 い 注意
権利 一筆 土地 全部 ，見取 必要あ 。
権利 一 筆 土地 一部 あ ，そ 権 利 目的 い 部 分 位置 明
め ，見取 次 事項 記載し く い。
権利 目的 い 土地 一筆全部 ， 接 道路，水路等
権利 目的 い 部分 周 長 筆界 距離
権利 目的 い 部分 建物，工作物 あ ，そ 位置及び形状
方位
権 利 筆 以 土 地 ， 各 筆 権 利 目 的 い 部 分 周
長 筆界 距離 記載し く い。
記載例
Ｎ
7.0 8.0 8.0
水
路
7.0 8.0 8.0
道 路
1
6
.0
1
6
.0
権 利 一 筆 土 地 一 部 あ る
