記
載
例
委
任
状
成 月 日
観音寺市長 あて
請求者兼委任者 住所 ○○市○○町 目 番 号
氏名 琴弾 花子 琴弾
生 月日 明・大・昭・ 月 日
私 下記 者を代理人と定 次 事項を委任しま
1. 住民票・住民票記載事項証明書 取得 関 ること
2. 戸籍・除籍・改製原戸籍・附票 取得 関 ること
3. 関 ること
※委任 る ○を記入してください
記
代理人 住所 ○○市○○町 番地
氏名 観音寺 郎
委
任
状
成 月 日
観音寺市長 あて
請求者兼委任者 住所
氏名 ㊞
生 月日 明・大・昭・ 月 日
私 下記 者を代理人と定 次 事項を委任しま
1. 住民票・住民票記載事項証明書 取得 関 ること
2. 戸籍・除籍・改製原戸籍・附票 取得 関 ること
3. 関 ること
※委任 る ○を記入してください
記
代理人 住所
氏名
委任者 必 記入し 押印してください
