小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 資 格 変 更 申 請 書
成 月 日
あ 先 宇 都 宮 市 長
住 所 宇都宮市
受給者名
申請者名 印
受給者 続柄
下 記 変 更 ま し 申 請 し ま す 。
受 給 者 番 号 ※変更 月日 成 月 日 変更
変
更
内
容
フリガナ
氏 名
住 所
〒
宇 都 宮 市
電話番号
保険種別
□ 宇都宮市 国民健康保険 □ 全国健康保険協会 支部
□ 健康保険組合 ・ 共済組合
記号・番号
及び保険者番号
記号 番号 保険者番号
医療機関名
追 加 ･ 変 更
所 在 地
医療機関名
追 加 ･ 変 更
所 在 地
申請者氏名
受給者 続柄
申請者住所 〒
宇 都 宮 市
申請者電話番号
※欄 記入し い く さい。
・ 変更す 項目 み記入し，変更内容を確認 き 書類を持参し ください。
・ 医療機関 追加・変更 場合 ，す に届出さ い を含 記入し ください。
