様式第16号
法定外公共物地位承継届
（あて先） 宇都宮市長
平 成 年 月 日
〒 住 所
氏 名 印
担当者 ℡
宇都宮市法定外公共物管理条例施行規則第５条の規定により，次のとおり届出ます。
占用の場所 水 路 ・ 道 路 ・ そ の 他 （
）
場 所 宇 都 宮 市 町
番地
丁目 番 号
被承継人 〒
住 所 氏 名
承継の年月日 平成 年 月 日
承継に関する事実
許可年月日 平成 年 月
日
許可番号 宇 都 宮 市 指 令 道 管 第 号
許可の内容及び 条件の概要
様式第16号
備 考
1．届出人又は被承継人が法人である場合においては，氏名は，その法人の名称及び代表者の
氏名を記載すること。
2．「承継に関する事実」の記載については，承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載
すること。
３． 承継に関する事実が明確に記載されている書類を添付すること。
記入例
【提出先：道路管理課（本庁８Ｆ）℡632‐2527】法定外公共物地位承継届 （あて先） 宇都宮市長
平成○○年○○月○○日
※提出日を記入してください。
〒 ○○○－○○○○
住 所 ○○市○○町○－○－○
氏 名 道 路 太 郎 印
担当者 管 理 花 子
℡ ○○○－○○○－○○○○
宇都宮市法定外公共物管理条例施行規則第５条の規定により，次のとおり届出ます。
占用の場所 ・ 道 路 ・ そ の 他 （
）
場 所 宇都宮市 ○○町 ○丁目 ○○番 ○号 地先
被承継人 〒 ○○○-○○○○
住 所 ○○○市○○町○○番地
氏 名 占 用 道 子
承継の年月日 平成○○年○○月○○日
承継に関する事実 （例）相続のため
許可年月日 平成○○年○○月○○日 許可番号 宇都宮市指令道管第△△△号
許可の内容及び 条件の概要
様式第16号
備 考
3．届出人又は被承継人が法人である場合においては，氏名は，その法人の名称及び代表者の
氏名を記載すること。
4．「承継に関する事実」の記載については，承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載
すること。
３． 承継に関する事実が明確に記載されている書類を添付すること。
