水道料金減免申請書
成〇〇 △△月□□日 先 安曇野市長
申請者 住 所 安曇野市☆☆〇〇○○ 氏 名 安曇野 太郎 ㊞ 電 番号 〇〇〇〇－○〇－〇〇〇〇 安曇野市水道事業給水条例第 32 条 規 に基 漏水修理完了証明書 添え 下記 減 免 申請します
減免に 料金に い 下記 金融機関に振 込 く い 記
漏水 状況 客様番号
給水装置 場所 安曇野市 ☆☆〇〇○○ 番地 給水装置 種別 専用栓 ･ 共用栓 ･
漏水発見日 成 □△ 〇□ 月 △〇 日 申請理由
破損し 不凍栓 修理 完了し め
減免料金振込先 銀行等 場合
金 融 機関名
銀 行 信用金庫
△△ 信用組合 労働金庫 農 協
支店
〇〇
支所
預金種目 口座番号
普通 当座
□ □ □ □ □ □ □
名義人 氏 名
フリガナ アズミノ タロウ
安曇野 太郎
う 銀行 場合
フリガナ アズミノ タロウ 貯金者
氏 名
安曇野 太郎
通帳記号 通帳番号 右 記入く い
〇 △ □ □ □ □ □ □ □ □ □
※ 振込先 本人名義 口座に限 ます
記入例
安 曇 野
申 請 者 署 名 押 印 願 い し ます
