氏名又 名称及び住所並び 法 人 あ そ 代表者 氏名
様式第六 第二十 条第一項関係
一
規模以
土地
形質
変更届出書
年 月 日
先 越市長
届出者 印
土壌汚染対策法第４条第 項 規 よ 一 規模以 土地 形質 変更 い 次
お 届け出ます
土地 形質 変更 対象
土地 所在地
土地 形質 変更 場所
土地 形質 変更 着手
予 日
土地 形質 変更 規模
備考 こ 用紙 大 さ 日本工業規格Ａ４ す こ
氏名 法人 あ そ 代表者 氏名 を記載し 押印す こ 代え 本人
一定規模以上の土地の形質の変更届出書様式 土壌汚染対策 上越市ホームページ
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