全文
患者氏名 性別
住所 年齢
主たる精神障害（IC D- 10 に準じ該当する番号に○をつけ又は記載すること。）
① 症状性を含む器質性精神障害（F0)
② 精神作用物質使用による精神及び行動の障害（F1)
③ 統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害（F2)
④ 気分障害（F3)
⑤ てんかん（G40)
⑥ その他： （F ）
「主たる精神障害」が上記⑥の場合のみ下記についても記載すること
医師の略歴（精神保健指定医である等 3 年以上精神医療に従事した経験を有することが分かるよう記載する
こと。）
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