別記様式第１号（第４条関係）
城 陽 市 生 け 垣 設 置 費 助 成 金 交 付 申 請 書
平成 年 月 日
城陽市長 様
住
所（所在地）
氏
名（名 称）
（
代表者氏名）
電 話 局 番
城陽市生け垣設置費助成金交付第４条の規定に基づき、次のとおり助成金の交付を申請しま す。
交付申請額 円 生け垣の設置場所 城陽市
現況
工事方法 請
負工事 自主工事
生け垣の内容
延べ長さ ｍ 樹種名
植栽本数 本 樹木の規格 高さ ｍ
工事期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで
生垣設置費助成金 交付申請書
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