【添付ファイル】【記入例】勤務（予定）証明書（児童クラブ用） つくばみらい市 つくばみらい市放課後児童クラブ

様式第２号（第６条関係）

勤 務（予定）証明 書 保護者記入欄

就 労 者 氏 名 _{みらい　太郎} 児童との関係 _父

児 童 氏 名 _{みらい　一郎 みらい　ひかり}

事業者記入欄 採 用 年 月 日

（ 採 用 予 定 ） □□年××月○○日

契 約 満 了 日

（ 契 約 制 の 場 合 ） 年　　月　　日

勤 務 形 態 常勤　・　非常勤　・　パート　・　その他（　　　　　　　　　）

職 種 _事務 仕 事 内 容 ●●●●_業務

就 労 日 数 月平均（　_２０日　　　）または週平均（　　　　　　　）

勤 務 時 間 （ 平 日 ）

午 前 午 後

　　　_８時　_１５分から

午 前 午 後

　　　_５時　_１５分まで

勤 務 時 間 （ 土 曜 日 ）

午 前 午 後

　　　　時　　分から

午 前 午 後

　　　　時　　分まで

休 日

該 当 を 〇 で 囲 む

月　・　火　・水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝祭日

不 定 期 （

　） 勤 務 （ 派 遣

先 ）

実 際 の 勤 務 場 所

所 在 地　_{つくばみらい市加藤２３７番地} 事業所名　_{つくばみらい市役所○○○課}

電話番号　_{０２９７－□□－■■■■}　　　　内線（ ×××） 　上記の内容について事実と相違ないことを証明します。

　　　　_平成△△年_○○月××日

事業所所在地　　_{つくばみらい市福田１９５番地} 事業所 名　　　　　 _{つくばみらい市役所} 　　 代　 表 　者　　　 　　　　　　　　_{○○　●●} 仕事が休みの日は、児童クラブの利用はできません。

記入日

記入例

る方（世帯分離を含む）全員 分の証明書が必要です。

　　 電話番 号　　　　 ０２９７－◇◇－◆◆◆◆ 　

この証明書は，昼間保護者のいない小学校に就学している児童を対象に，つくばみらい市が実 施する児童クラブの入級申請に添付書類として使用するものです。申請がありましたら証明してく ださいますようお願いいたします。