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年 月 日
住 所 所 在 地
ふり
氏 名 印
名 称 等
年 月 日生
私 ， より窓口 行くこ いため，次 人を
代理人 し 所定 権限を委任します。
住 所
氏 名 年 月 日生
□ 市民税・県民税 所得証明書等 交付申請及び受領 所得証明書・課税証明書・課税台帳記載事項証明書
□ 法人市民税課税台帳記載事項証明書 交付申請及び受領
□ 固定資産税 評価証明書 土地・家屋 交付申請及び受領
□ 固定資産税 公課証明書 土地・家屋 交付申請及び受領
□ 納税証明書 交付申請及び受領
□ そ 他
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