記入例
様式第１号（第４条関係）
熊谷市本人通知制度事前登録申込書
平成○○年○○月○○日
熊谷市長 宛
熊谷 市 住民 票の 写し 等 の第 三者 交付 に係 る本 人 通知 制度 に関 する 要 綱第 ４条 の規
定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。
法定代理人が申請する場合は、次の欄に記入してください。
※ 次の欄は、記入しないでください。 届 出 者
住 所
〒３６０－８６０１
熊谷市宮町二丁目４７番地１
氏 名 熊谷 太郎
連絡先 ０４８－５２４－１１１１
届出者の区分 １ 本人 ２ 法定代理人 ３ 代理人
通 知 を 希 望
す る 方 の 氏 名
フリガナ クマガヤ タロウ
熊谷
太郎
生 年 月 日 昭和・平成 ○○年○○月○○日
住 所 熊谷市宮町二丁目４７番地１
本 籍 熊谷市宮町二丁目４７番地１
筆 頭 者 名 熊谷 太郎
連 絡 先 ０４８－５２４－１１１１
法定代理人の区分 １ 未成年者の法定代理人 ２ 成年被後見人の法定代理人
氏 名
フリガナ
住 所
〒 －
連 絡 先
受 付 登 録 本人等の確認書類 備 考
□ 本人 □ 法定代理人 □ 代理人
□ 住民基本台帳カード □ 旅券
□ 運転免許証
