別記様式第 第18条関係
復興推進事業に関す 実施状況報告書
成○○年○ ○日
いわ 市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表 締役社長 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第40条第 項に規定す 指定 成○○ ○ ○日付 を け 復興 推進事業 以下 事業 いう 実施状況に い 条第 項におい 読 替え 準用す 法 第37条第 項 規定に基 き 下記 お 報告し す
担当者等
部 署
お 前
電 番号
管理番号
※指定書右下に記載 あ 桁 番号を記載し く い
記
．事業 容 飲食料品小売業
40 条 記載例
別記様式第
事業 度又 連結事業 度終了後 ヶ 以 実施状況報告書 提出 く さい
法人 称及び代表者 氏 記載 代表者印 押印 く さい
指 定 申 請 書 市 交 付 別記様式第 指定書 発出
日 記載 く さい
市 交 付 別 記 様 式 第 指 定 書 復興推進事業 容 容 記載 く さい
．指定法人事業実施計画期間及び指定 効期間 指定法人事業実施計画期間
成○ ○ ○日～ 成△ △ △日 指定 効期間
成△ △ △日
．前年度におけ 事業 実施状況
成○ 度 事業 実施状況 い 別添資料○
．前年度におけ 収支決算
成○ 度 貸借対照表及び損益計算書 い 別添資料○
．事業 用に供す 機械及び装置 建物及びそ 附属設備並びに構築物 得又 製作若しく 建設 以下 設備投資 いう に関す 実績
指定法人事業実施計画期間全体におけ 設備投資予定額 総計 ． 百万
年度別 訳 イ 成 年度
設備投資実績額 小計 ． 百万 訳
設備 設置地 得年 日 得価額 用途 事業 容
店舗 建物
い わ 市 ○ ○
△△番地
● ● 地 区 復 興 産 業 積 区 域
成 28 10 1日
． 百 万
飲食料店 店舗
い わ 産 食 材 利 用 飲 食 料 品 販 売
指定申請 際 提出 指定法人 事業実施計画書 別記様式第
別紙 容 記載 く
さい
市 交付 指定書 記載さ 効期間 記載 く さい
前 度 実施 事業 具体的 実施状況 実施 容 確認 資料 必 添付 く さい 添付資料 い 任意 様式 構い
前 度 貸借対照表及び損益計算書 必 添付 く さい
設備 得価額
得時 固定資産 帳 記載 容 容 記載 く さい
設備 段 償却資産 種類 建物 建物附属設備 構築物 機械及び 装置 記載 く さい
設置地
設置地 係 復興産業 積区域 称も記載 く さい 得 日
事業 用 供 日 記載 く さい
用途
能 限 明確・簡潔 記載 く さい
指定申請 際 提出 指定事業者事業実施計画書 別記様式
第 別紙 容 記載 く さい
ロ 成 年度
設備投資実績額 小計○○．○百万 訳
設備 設置地 得年 日 得価額 用途 事業 容
．資金 調達に関す 実績
指定法人事業実施計画期間全体におけ 事業 実施に要す 資金額 総計 ． 百万
年度別 訳 イ 成 年度
資金調達実績額 小計 ． 百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
◇◇銀行□□支店 右揃え 単位 記載 銀行借入
㈱○○○○ 右揃え 単位 記載 自己資金
ロ 成 年度
資金調達実績額 小計○○．○百万 訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
前 度 設備投資実績額及び 訳 前項 イ 例 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要
銀行借入 個人借入 自己資金 社債発行等 資金調達方法 い 記載 く さい
前 度 資金調達実績額及び 訳 前項 イ 例 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要
指定法人事業実施計画期間全体におけ 雇用者数 総計 人 雇用者に対し 支給す 給与等 支給額 総計 ． 百万
年度別 訳 イ 成 年度
雇用実績 小計 人
給与等 支給額 小計 ． 百万 訳
事業所所在地 雇用者数 給与等 支給額
いわ 市○○△△番地 人 ． 百万
添付資料 課税 特例 適用期間 用者 給 等支給額 添付資料 用者 東日本大震災 被災者 あ 証 書類 東日本大震災 被災者 あ 労働者 次 掲 者 いい
成 日 い 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含 所在 事業所 用さ い 者
成 日 い 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域
含 居住 い 者
各事業 度 合計人数 延 人数 く 計画期間 東 日本 大 震災 被 災 者 あ 労 働 者 予定 用 数 い 記載 く さい
用者数 東日本大震災 被災者 あ 労働者 人数 記載 く さい 該当 い労働者 人数 除い 記載 く さい
添付資料 い
被災者 あ 用者 簿 作成 給 等支給額 一覧表 必 添付 く さい 被災者 あ 用者全員 簿 作成 困難 場合 報告対象 度
用者 い 人以 給 等 支給総額 ， 万 以 あ 確認 も く さい
添付資料 い
次 例 用者 東日本大震災 被災者 あ 証 書類 必 添付 く さい
成 日 い 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含 所在 事業所 用さ い 者
⇒ 用契約書 源泉徴収票等 当時 用関係 あ 確認 書類 写 成 日 い 特定被災区域 特定被災区域 いわ 市全域 含
居住 い 者
⇒ 用者 罹災証明書 運転免許証 住民票 公的保険証 他公的機関 発 書 類等 当時居住 い 確認 書類 写
ロ 成 年度
雇用実績 小計 人
給与等 支給額 小計 ． 百万 訳
事業所所在地 雇用者数 給与等 支給額
いわ 市○○△△番地 人 ． 百万
重要
指定申請 際 提出 指定法人事業実施計画書 記載 あ 容 い
変更 生 場合 遅滞 くいわ 市 届 出 く さい
軽微 変更 あ 事業 容 事業 実施場所 一 あ
指定法人事業実施計画書 変更 要
積 立 再投資等準備金 い 機械又 建物等 再投資等 行
事業 度 い 支出額 額 指定 日以後 経過 日
含 事業 度 基準 度 以後 各事業 度 い 基準 度 準備金残高
崩 益金 算入
前 度 用実績及び 訳 前項 イ 例 記載 く さい
※前項 イ 成 度 あ 場合⇒ 成 度
※復興推進事業 関 実施状況報告書 報告対象 度 前 度 度 記載 必要
