第
号様式
熊本県知事
蒲
島
郁
夫
様
所
氏
印
会社
提出書
成
日
業務委
甲
まい
復興拠点施設整備設計業務委
表者
標
業務
い
県内共
事務所
選定
関
応募要項
基
提
案書を提出しま
地方自治法施行
昭和
政
号
第
条
第
様式
応募登録
建築士事務所
代表
所属建築士事務所 表者
事務所 録番号
所在地
TE１ FAX 連絡先 担当者
E-maiせ
建築士事務所
共
所属建築士事務所 表者
事務所 録番号
所在地
TE１ FAX
建築士事務所
共
所属建築士事務所 表者
事務所 録番号
所在地
TE１ FAX
協力事務所
予定
所属 表者
事務所 録番号等
所在地
TE１ FAX
協力事務所
予定
所属 表者
事務所 録番号等
所在地
TE１ FAX
協力事務所
予定
所属 表者
事務所 録番号等
所在地
TE１ FAX ※欄 不足 場合 こ 様式を適宜複写し 提出し ください
成 日作成
様式
所属建築士事務所
技術職員
資格
分 野 人 数 人数計 合 計
建 築 一級建築士 意 匠 人 意匠
※注 構 造 人 人
積 算 人 構造
そ 他 意 匠 人 人
構 造 人 積算
積 算 人 人 人
電気設備 建築設備士 技術士 人 設計 人
※注 積算 人
そ 他 人 人
機械設備 建築設備士 技術士 人 設計 人
※注 積算 人
そ 他 人
そ 他 土木 造園等 技術職員 人 人
備考
成 日作成
資格 担当
業務 一部を協力事務所 依頼 こ を予定し い 場合 そ 職員数 含 い ください 複数 分野を担当 職員 い 最 専門 分野 入し ください
複数 資格を 職員 い い 一 資格 保 者 し 扱いま
様式
規模
構造 面積 。着手) 。完了)
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡ 備考
主要業務
実績
業務 注者 注形態 立場 業務概要
業務期間
業務実績 提出者 前職 業務実績 あ 場合 業務 欄 前職 載し ください 注形態 欄 単独 Ｖ又 協力 協力事務所 し 参 別を 入し ください 立場 そ 業務 け 役割分担をいい 総括責任者 総括 ○○担当主任技術者 ○○主 任 ○○担当技術者 ○○担当 別を 入し ください
協力 場合 注者 欄 本来 業務 注者を 入し ください 例：Ａ社 県 注し い 場合 県 載
業務概要 欄 施設 用途 業務 範 基本設計 実施設計 工事監理等 設計概要を 入し ください
様式 －
担当チーム
体制
現 従事し い 主 設計業務及び工事監理 施設 称
主要用途 工事種別
構造 面積
業務完了
立場
業務 構造 面積 立場 完了予定
総括責任者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
そ 他
㎡
㎡ 意匠担当
主任技術者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
そ 他
㎡
㎡ 構造担当
主任技術者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
技術士
㎡ そ 他
㎡ 備考
構造 構造種別 地 階数／地 階数を 述し ください 例：ＲＣ ／
立場 そ 業務 け 役割分担をいい 総括責任者 総括 ○○担当主任技術者 ○○ 主任 ○○担当技術者 ○○担当 別を 入し ください
主任技術者 協力事務所 所属 場合 氏 欄 所属事務所 併 入し ください
総括責任者
主任技術者
分 担 氏
齢
実務経験 数 資格。 録番号)
業務実績
様式 －
担当チーム
体制
現 従事し い 主 設計業務及び工事監理 施設 称
主要用途 工事種別
構造 面積
業務完了
立場
業務 構造 面積 立場 完了予定 電気設備担当
主任技術者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
そ 他
㎡
㎡ 機械設備担当
主任技術者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
そ 他
㎡
㎡ 積算担当
主任技術者
経験 数
㎡ 氏
一級建築士
㎡ 齢
才
技術士
㎡ そ 他
㎡
一級建築士 人
そ 他 人
一級建築士 人
そ 他 人
一級建築士 人
建築積算資格者 人
そ 他 人
人 人 人
人
一級建築士 建築設備士 技術士総括責任者
主任技術者
分 担 氏
齢
実務経験 数 資格。 録番号)
業務実績
当
業務
携わ
担当チ
ム
資格
総括責任者
各主任技術者
除く
そ 他 建築
意匠
備考
複数 分野を担当 職員 い 最 専門 分野を 入し ください
複数 資格を 職員 い い 一 資格 保
者 し 扱いま
協力事務所 職員数 内 書 入し ください 構造
積算
電気設備
一級建築士 建築設備士 技術士 そ 他
本プロジェクトに活
せ
と思わ
業務実績
写真
※Ａ 横使い し 最大 枚 しま 施設 概要 課題 対 提案内容 わ う整理し ください
様式
配置
面
等
様式
