様
3
号
(
第
4
条
)
第
係
式
関
年
月
日
岡
市
保
健
所
長
様
山
(
申
)
者
請
住
所
〒
法
に
あ
っ
て
は
，
人
主
た
る
務
所
の
所
在
地
事
電
番
号
話
氏
名
印
法
に
あ
っ
て
は
，
人
名
及
称
び
表
者
の
氏
名
代
生
年
月
日
月
日
生
年
営
(
新
)
許
可
申
請
書
・継
続
業
規
52
条
1
項
り
す
ま
し
請
申
り
お
と
の
，次
定
よ
に
規
第
法
生
衛
品
。
食
第
の
営
所
の
所
在
地
業
〒
岡
市
山
TEL
営
所
の
名
称
等
業
営
別
施
設
の
大
要
の
と
お
り
業
紙
許
営
類
季
(
臨
)
的
業
に
日
月
種
年
の
そ
び
及
号
番
の
可
業
節
時
営
あ
備 考
て
は
そ
の
期
間
っ
1
2
3
4
申
請
者
の
欠
格
事
項
(1) 食 品 衛 生 法 又 は こ の 法 律 に 基 づ く 処 分 に 違 反 し て 刑 に 処 せ ら れ ， そ の 執
行 がし算起らか日たっなくなとこるけ受を行執は，又りわ終て を
2年 経過しないこと。 を
有
無
・
(2) 54 条 56 品衛生法第ら第 食 か
条 ま
で ，そし算起らか日のし消取のれさ消り取を可許りよに定規て の
2年 経過しないこと。 を
有
無
・
(注 ) 1 りではっきすと記載，楷ること書等い用をンペルーボの色，黒は。 意 字
2 署の場合，押印を省略することができる自）が名請氏名（法人にあっては代表者の氏。 申
3 そいる許可の番号及び年のけ月日を記載することてに受欄 可番号等のは，継続許可の場合のみ現。 許
4
は ， 法 人 に あ っ て は そ の 業 務 を 行 う 役 員 を
含 内「有」を○で囲みその容きを右欄に記載することはと。いものとし，当該事項がなとるきは「無」を○で囲み，あ む
