henko teisyutsu v3 地域密着型サービス事業所における変更届の提出について

(1)

地域密着型サービス事業所における変更届の提出について

○注意事項

１指定後，指定内容に変更があった場合，サービス事業所ごとに変更届出書（様式20号）及び下記

添付書類を提出すること。（様式等はつくば市ホームページを参照）

２提出期限は，変更の事実が発生したときから10日以内とする。なお，人員基準を満たしている事

業所の場合，人員基準上資格や研修受講等の要件が求められていない職員の職種，員数及び職務

内容の変更については，毎年４月１日現在において以前に提出した人員体制に変更があった場合

に，当該年度の４月の第２金曜日までにまとめて提出することができるものとする。

３人員配置等の変更にあたっては，退職・新規雇用等の情報及びその事実があった年月日を変更届

出書に必ず記載すること。また，変更事項が多く，変更届出書の欄に記載しきれない場合は，「別

紙のとおり」と記載し，変更事項を記載した別紙を添付すること。

４履歴事項全部証明書については，原則原本での提出とする。ただし，同一法人内の複数の事業所

の変更届を同時に提出する場合は，１事業所のみ原本を添付し，残りの事業所はコピーで提出す

ることを可とする。その場合，原本を添付した事業所を変更届出書の欄外に記載すること。

５下記添付書類については，記載事項に変更がない場合は提出の省略を可とする。その場合，変更

届出書に記載事項に変更がないため省略した旨を記載すること。

６項目番号１～４，７及び８の変更の際は，変更前（変更予定日より１か月以上前）につくば市と

十分に事前協議を行うこと。

【変更届出添付書類一覧】

項目番号

変更事項添付書類

１事業所・施設の名称・体制届出書

・新しい運営規程（参考様式16）新旧対照表で可。

10の運営規程の変更にも該当する。

２事業所・施設の所在地・体制届出書

・履歴事項全部証明書

原本，３カ月以内のもの。

・事業所の平面図及び設備の概要を記載した書類

・周辺図，事業所の外観及び内部（出入口，事務室，居室，廊下，食堂等）のカラー写真

・事業所建物の建築基準法及び消防法等，その他関係法令等に係る適合状況を確認できる書類の写し

・土地及び建物の権利関係が確認できる書類賃貸の場合は，契約書等。

・介護老人福祉施設，介護老人保健施設及び医療機関との連携体制並びに支援体制の概要を記載した書類

12の連携支援体制の変更にも該当する。

・運営推進会議の構成員を記載した書類（参考様式14）・新しい運営規程（参考様式16）

新旧対照表で可。

(2)

３申請者の名称・履歴事項全部証明書

原本，３カ月以内のもの。・定款，寄付行為等

６の定款等の変更にも該当する。４主たる事業所の所在地

５代表者の氏名，生年月日，住所及び職名

原本，３カ月以内のもの。・代表者・管理者一覧（参考様式３）・代表者の経歴書（参考様式４）

・「認知症対応型サービス事業開設者研修」修了証の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

※小規模多機能型居宅介護事業所（予防含む。），認知症対応型共同生活介護事業所（予防含む。）及び看護小規模多機能型居宅介護事業所の代表者である場合のみ。

・誓約書（参考様式10又は11）

※介護予防事業を併せて行う場合は参考様式11で提出すること。・役員等名簿（参考様式12）

代表者のみの記載で可。

※住所のみの変更の場合，履歴事項全部証明書及び役員等名簿のみの提出で可。

６定款，寄付行為等及びその登録事項証明書又は条例等 ( 当該事業に関するものに限る)

・体制届出書

原本，３カ月以内のもの。・新しい定款又は寄付行為等の写し

定款は，変更後の定款を提出すること。７事業所・施設の建物の平面

図及び設備の概要（部屋割り，専用区画の変更等）

・体制届出書

・事業所（施設）の平面図変更部分がわかるもの。

・事業所（施設）の外観及び内部のカラー写真変更部分がわかるもの。

・新しい運営規程（参考様式16）新旧対照表で可。

10の運営規程の変更にも該当する。・備品一覧（参考様式９）

８建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要

９事業所・施設の管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴

・体制届出書

・従業員全員の勤務形態一覧（参考様式１又は１－２）

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務する場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。・管理者及び計画作成担当者一覧（参考様式２）

※認知症対応型共同生活介護事業所（予防含む。）のみ。・代表者・管理者一覧（参考様式３）

・管理者経歴書（参考様式５）

・「認知症対応型サービス事業管理者研修」修了証の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

※認知症対応型通所介護事業所（予防含む。），小規模多機能型居宅介護事業所（予防含む。），認知症対応型共同生活介護事業所（予防含む。）及び看護小規模多機能型居宅介護事業所のみ。

・雇用関係を証する書類

辞令等，法人印等のあるもの。退職の場合は不要。勤務する事業所が明確でない書類は不可。

・誓約書（参考様式10又は11）

(3)

・従業員一覧表（参考様式15）変更になった者のみの記載で可。

※住所のみの変更の場合，体制届出書のみの提出で可。・管理者誓約書（つくば市ホームページからダウンロード）

管理者氏名は自署とすること。・管理者の責務チェックリスト 10 運営規程・新しい運営規程(参考様式16)

11 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

・体制届出書

・医療機関との契約書の写し

12 介護老人福祉施設，介護老人保健施設，病院等との連携・支援体制

・体制届出書

・各機関との連携体制，支援体制を記載した書類（契約書等の写し）

13 地域密着型サービス費の請求に関する事項

つくば市ホームページを参照

14 役員の氏名，生年月日及び住所

原本，３カ月以内のもの。・誓約書（参考様式10又は11）

新たな役員のみの記載で可。

※住所変更のみの場合，履歴事項全部証明書と役員等名簿のみの提出で可。役員の減少の変更のみの場合，履歴事項全部証明書のみの提出で可。

15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

・体制届出書

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務する場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。・雇用関係を証する書類

・管理者及び計画作成担当者一覧（参考様式２）

※認知症対応型共同生活介護事業所（予防含む。）のみ。・介護支援専門員一覧（参考様式13）

・介護支援専門員証(又は登録証と新番号通知)の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

・従業員一覧表（参考様式15）

変更になった者のみの記載で可。退職のみの場合は添付不要。・新しい運営規定（参考様式16）

・「小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修」修了証の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

※小規模多機能型居宅介護事業所（予防含む。）又は看護小規模多機能型居宅介護事業所のみ。

・「実践者研修」又は「基礎研修」修了証の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

(4)

16 上記以外の人員配置 ※上記注意事項の２及び３を確認すること。・体制届出書

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務する場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。・雇用関係を証する書類

・従業員一覧表（参考様式15）

変更になった者のみの記載で可。退職のみの場合は添付不要。・新しい運営規程（参考様式16）

10の運営規程の変更にも該当する。・資格証等の写し

資格や研修の修了が必要な職種に限る。裏面に本人の署名捺印が必要。

※認知症対応型共同生活介護事業所（予防含む。）の計画作成担当者で，介護支援専門員ではない場合，上記書類に加えて，下記の書類の添付が必要

(1)管理者及び計画作成担当者一覧（参考様式２） (2)計画作成担当者経歴書（参考様式７）

※地域密着型通所介護事業所において，連携病院等と密接かつ適切な連携を図ることにより，連携先の病院等から看護職員等を配置する場合，契約書又は規程等の写しに加え，下記の書類を提出すること。

(1)勤務形態一覧（参考様式１－２）に，連携先の看護師の配置体制を記載したもの。（日ごとに誰が勤務するか確定しない場合，氏名の欄は契約先の病院等の名称の記載で可。）

(2)連携をとる看護師全員が記載された従業員一覧（参考様式15） (3)連携をとる看護師全員の資格証の写し

裏面に本人の署名捺印が必要。 (4)新しい運営規程（参考様式16）

※雇用契約書や資格証と，現在の苗字が異なる場合は，戸籍等の写し（原本）を添付すること。 ※体制届出書はつくば市ホームページ内，「【地域密着型サービス】届出等に係る様式」ページの，「２各種体制届出書」から様式をダウンロードしてください。

※地域密着型通所介護事業所と，介護予防通所介護事業所を一体的に運営しており，併せて変更届を提出する際は，上記の提出書類に加えて，以下のURLより変更届出書（様式第25号）及び付表（様式第７～９号）を提出すること。また，誓約書と役員名簿を提出する場合は，以下のページから誓約書（参考様式第８号）及び役員名簿（参考様式第10号）を介護予防通所介護分として追加で提出すること。

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