様式第１号
第
条関係
表
児童館
児童センタ
利用
放課後児童
入会
登録申請書
日
児童館 児童センタ 館長 殿
〒
住所
保護者 氏 印
町内 ℡(携 ) ― ―
児童館 児童センタ を利用 放課後児童 入会 し い 申し込 す
( ガナ)
学童氏
卒園し 保育園又 幼稚園等
男 女 生 日 日生
学校 小学校 (新 度 学 を記入く さい)
放 課 後 児 童
入会理由
父
( )
就労 育児休業 疾病 障 い 介護 看護 災害復旧
求職活動 就学 そ 他
母
( )
就労 妊娠 出産 育児休業 疾病 障 い 介護 看護
災害復旧 求職活動 就学 そ 他
家族氏 ガ ナ
続柄 生 日 勤務先等(学校 学 ) 勤務先 電話 勤務時間等
: ～ :
: ～ :
: ～ :
: ～ :
: ～ :
: ～ :
世 分離し い 場合 も 居し い 方を全員記入し く さい
単身赴任等 居し い い保護者も記入し 下さい
健康保険証 種類 記号 番号
電話番号
自 宅 ― ―
血液型
Rh( )
携 父 母 ― ―
緊急時連絡先 型
け 病院 熱 ℃
ア 無 無 食品
そ 他､特 知 い 欲しいこ
添付書類
保護者 就労 場合 → 就労証明 そ 他 場合 別 指示す 書類等
裏
児童館
児童センター
帰宅調べ
保護者
児童
放課後児童 利用後 宅方法 原則 し 保護者 迎え す
児童館 児童センタ 自宅 距離 近い 早い時間 等 理由 あ 特別
許可し す
．
迎え
方法
何
す
徒歩
車等
．帰る時間
迎え
時間
何時
す
時 分(頃) 主 迎えす 人
．何
習い事等をし
います
また
そ
曜日
時間
何時
す
習い事等 あ し
．家
ら児童館
児童センター
ま
地図
詳しく記入し く さい 道順 朱書 願いし す
習い事等 称
塾 施設 等
曜日 時間 所在地 電話
例 アノ教室 ○○音楽学院
第2 火曜日 16時00分～ 17時00分
△△市××町1-1-1
0123
曜日 時 分～ 時 分
― ―
曜日 時 分～ 時 分
― ―
曜日 時 分～ 時 分
