第33号様式(第31条関係)
自立支援医療費 育成・更生 受給者証再交付申請書
年 月 日 (宛先)上越市長
住所 氏名 印 (受給者との関係 )
次のとおり医療受給者証の再交付を申請します フ リ ガ ナ
生年
月日 年 月 日
氏 名
個人番号：
居 住 地
受 診 者 が 歳 未 満 の 場 合
フ リ ガ ナ
保 護 者 氏 名
個人番号：
再 交 付 理 由
1 汚損 2 紛失 3 その他
具体的な状況
自立支援医療費（育成・更生）受給者証再交付申請書
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全文
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被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「－」を挿入すること。
360 東京都北区個店連携支援事業補助金事業変更等承認申請書 産業振興課商工係 361
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２）摂津市障害者地域自立支援協議会代表者会議 年 ３回 ３）各支援学校主催会議や進路支援等 年 ６回
２）摂津市障害者地域自立支援協議会代表者会議 年 １回 ３）各支援学校主催会議や進路支援等 年 ５回
（※1） 「社会保障審議会生活困窮者自立支援及び生活保護部会報告書」 （平成 29（2017）年 12 月 15 日）参照。.. （※2）
委 員：重症心身障害児の実数は、なかなか統計が取れないという特徴があり ます。理由として、出生後
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