ふ
あいランチサ
ビス事業アセスメント
新規
作成事業所： 氏名： 作成日 成 日
※■項目 記入上 注意 あ
■新規 申し込 時 氏名 相談日 家族構成 記入し 必要 あ 記入 申し込 時 氏名 相談日 ほ 変更箇所等 必要事項 記入
フ ナ
氏 名
男
・
女 生
年
月
日
明治
大正 日生 昭和
住 所
相
談 日
成 日
電 自宅： 携帯：
家
族
構 成 特記事項
■ 現病 既往 経過 新しいも 記入 現在 状況 関連 も 必 記入
現
在
治
療
中
の
病
気
1. い
2.あ
病 名 医療機関 通院回数
週 回 火 水 木 金 不定期
週 回 火 水 木 金 不定期
週 回 火 水 木 金 不定期
■ 当項目 ○ け
身
体
状
況
に
つ
い
て
視 力 1.普通 2.見え くい 3.見え い 4.そ
聴 力 1.普通 2.大声 わ 3.聞 え い 4.そ
言 語 1.普通 2.簡単 会 程度 3. い 4.そ
認 知 症 1. し 2.軽度 3.中度 4. 度
移動動作 1.問題 し 2.時間 可 3.介助必要 4.動け い 5.そ
日
常
の
食
事
形
態
主食
副食
摂取方法
食事制限
咀嚼状態
口腔状態
1.常食 2.軟飯 3. ゆ
1.常食 2.刻 3.極刻
1.自力 2.一部介助 3.全介助
1.特 し 2. ロ 3.塩分 4.水分 5.食材
備考：
1.問題 し 2.時々 くい 3. くい
1日 食事回数
毎食 蛋白質 食 い
毎食 菜 食 い
水分 く い摂 い
日 栄養バ ンス 良い
食事 心 け い
1日 回摂取
1. い 2.いいえ
1. い 2.いいえ
1日 ㏄程度
1. い 2. いいえ
◆日常 く行く場所 記入 ◆現在 生活状況 暮 し 送 い
友人
氏 名 住 所 電 番号 ( )-
( )-
そ 例：畑 神社等
1日 生活 し方 日課
時間 起床：
朝食： 昼食：
食： 就寝：
生活
事 無 ( 償 記入)
1.無 2. 事 内容：
◆新規 申込 記入 ◆ 申込 記入
ふ あい ンチ以 食事 い
＜記入 し も可＞
ふ あい ンチサ ビス 満足度
○ け
満 足 やや満足 ち も やや不満 不 満
ふ あい ンチサ ビス 意見 要望 ▼ふ あい ンチ以
朝 土曜日 日曜日 食事
そ い
自分 食材 買 食 い
家族 食材 買 く
身内 た 身内以 者 食材
買 く
民間 弁当 頼 い
そ
