建築住宅課長 副課長 係長 係員
下記のとおり届出がありました。
承認してよいですか。 第22号様式(第17条関係)
市・県営住宅 模 様 替 え
増
築 承認申請書
平成 年 月 日
（あて先）上越市長
申請者 氏名
次のとおり住宅の
模様替え
増 築
をしたいので承認いただきたく申請します。
記
入
居
住
宅
所在地
上越市
名 称
市・県営 住宅第 号
用 途 及 び 理 由
・
・
・
・
規 模 ･ 構 造
及 び 程 度
別添図面のとおり
施
工
者
住 所
ＴＥＬ
氏 名 印
※記載された個人情報は、公営住宅の管理に関する業務以外には使用しません。
建築住宅課長 副課長 係長 係員
下記のとおり届出がありました。
承認してよいですか。 第22号様式(第17条関係)
市・県営住宅 模 様 替 え
増
築 承認申請書
平成 ○○年 ○○月○○日
（あて先）上越市長
申請者 氏名 上越 太郎
次のとおり住宅の
模様替え
増 築
をしたいので承認いただきたく申請します。
記
入
居
住
宅
所在地
上越市○○３丁目○番○○－○○号
名 称
市・県営 ○○ 住宅 第 ○○ 号
用 途 及 び 理 由
・○○○取り付けのため
・アンペア変更
20A
から
30A
・
・
規 模 ･ 構 造
及
び
程
度 別添図面のとおり
施
工
者
住 所
上越市○○
1
丁目○番○○号
ＴＥＬ
025
－□□□－○○○○
氏名 ㈱新潟花子 印
※記載された個人情報は、公営住宅の管理に関する業務以外には使用しません。
日付は「提出日」をご記入ください。
入居名義人（契約者）本人の「住所、氏 名」をご記入ください。
押 印 （ 朱 肉 を 使
う印で）を忘れず
に。
申請される方の「所在地・名称・用途及び 理由」をご記入ください。
