電 番号
特定粉 排出等作業 実施 大気汚染防止法第18 条 15 第 項 第2項 規定
よ 次 お 届 出
特 定 工 事 場 所
特定工事 称
特 定 工 事 施 工 者 氏 又 称 及 び 住 所 並 び 法 人
あつ そ 代表者 氏
特 定 粉 排 出 等 作 業 種 類
大気汚染防止法施行規則別表第７
項 建築物等 解体作業 次項又 項 除く
項 建築物等 解体作業 うち 石綿 含 断熱材 保温材
又 耐火被覆材 除去 作業 掻 落 断 又 破砕
以外 方法 特定建築材料 除去 次項 除く
項 特定建築材料 事前除去 著 く困 解体作業
項 改造 補修作業 件 特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施
期間
自 成 日 至 成 日
※ 整理番号
※ 理 日
特 定 建 築 材 料 種 類
吹付 石綿
石綿 含 断熱材
石綿 含 保温材
石綿 含 耐火被覆材
※ 審査結果
特定建築材料 使用箇所 見 お
特定建築材料 使用面積 ㎡
特 定 粉 排 出 等 作 業 方 法 別紙 お
参
考
事
項
特 定 粉 排 出 等 作 業
対 象 建 築 物 等 概
要
建築物 耐火 準耐火 そ 他
延べ面積 ㎡ 階建
※ 備 考
そ 他工作物
特 定 工 事 施 工 者 現 場 責 任 者 氏 及 び 連
絡場所 電 番号
請 負 人 特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施 場 合 当 請 負 人 現 場 責
任者 氏 及び連絡場所
電 番号
備考 特定粉 排出等作業 対象 建築物等 部 見 添付 見
主要寸法及び特定建築材料 使用箇所 記入
参考事項 欄 掲 事項 必須 記載事項 い 欄 所定 事項 記載
た場合 欄 つ 大気汚染防止法施行規則第10 条 第 項第 号 規
定 事項 うち特定粉 排出等作業 対象 建築物 概要及び 項第 号
及び第 号 規定 事項 記載 た書類 見
※ 印 欄 記載 い
届出書 見 及び別紙 用紙 大 面 表等や 得 い 除
日本工業規格Ａ
氏 法人 あつ そ 代表者 氏 記載 押印 代え 本人
法人 あつ そ 代表者 署
様式第
特定粉
排出等作業実施届出書
日
府
中
市
長
届出者 印
別紙
特定粉
排出等作業
方法
特定建築材料 処理方法 除去 い込 封 込 そ 他
集
排 気 装 置
機 種 型 式 設 置 数
排気能力 ㎥／m i n
時 間 当 た 換 気 回 数
回
使 用 フ ィ ル タ 種 類 及
びそ 集 効率 ％
使用 資材及びそ 種類
そ 他 特定 粉 排出 又
飛散 抑制方法
備考 本様式 特定粉 排出等作業 作成
使用 資材及びそ 種類 欄 湿潤剤 固化剤等 薬液 隔 用 シ ト
接着テ プ等 特定粉 排出等作業 使用 資材及びそ 種類 記載
そ 他 特定粉 排出又 飛散 抑制方法 欄 大気汚染防止法施行規則
別表第７ 規定 等以 効果 措置 内容 散水 方法 い込
又 封 込 方法等 記載
作業場 隔 又 養生 状況 前室及び掲示板 設置状況 示 見 添付
見 主要寸法 隔 た作業場 容量 ㎥ 並び 集 排気装
