収 受 日 収受担当者 データ入力日 データ入力者
年 月 日 年 月 日
公 売 保 証 金 納 付 申 込 書 兼 返 還 請 求 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書
太枠内は公売参加申込者が記入すること。 福岡市
公 売 保 証 金 納 付 申 込 書
福 岡 市 長 様 平成 年 月 日
福岡市 区長 様
平 成 年 月 日 に 公 売 参 加 申 し 込 み を 開 始 し た イ ン タ ー ネ ッ ト 公 売 に お け る 売 却 区 分 番 号 に 係 る 次 の 金 額 を 公 売 保 証 金 と し て 納 付 す る こ と を 申 し 込 み ま す 。
公 売 保 証 金 額 円
住所又は所在地 〒
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称
電 話 番 号 （ ） −
Yahoo！ JAPAN ID
入札者
メールアドレス
返 還 請 求 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書
福 岡 市 長 様 平成 年 月 日 福岡市 区長 様
返 還 事 由 が 生 じ た 時 、 上 記 公 売 保 証 金 の 返 還 を 請 求 し ま す 。 返 還 す る 際 、 次 の 口 座 へ 振 り 込 ん で く だ さ い 。
な お 、 返 還 に つ き 入 札 終 了 日 よ り 遅 れ て 返 還 さ れ る こ と に つ い て 異 議 あ り ま せ ん 。 住所又は所在地
フ リ ガ ナ
氏 名 又 は 名 称 印
預金名義人 返還請求者
（入札者名義に限る）
代 表 者 名
（法人の場合）
印
金融機関名
銀行・信用金庫 信用組合・農協
本店 支店 店番号（ ） 振 込 先
（郵便局を除く）
預 金 種 別 普通・当座 口座番号
捨印
収 受 日 収受担当者 データ入力日 データ入力者
年 月 日 年 月 日
公 売 保 証 金 納 付 申 込 書 兼 返 還 請 求 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書
太枠内は公売参加申込者が記入すること。 福岡市
公 売 保 証 金 納 付 申 込 書
福 岡 市 長 様 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日
福岡市 区長 様
平 成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 に 公 売 参 加 申 し 込 み を 開 始 し た イ ン タ ー ネ ッ ト 公 売 に お け る 売 却 区 分 番 号 ○ ○ １ に 係 る 次 の 金 額 を 公 売 保 証 金 と し て 納 付 す る こ と を 申 し 込 み ま す 。
公 売 保 証 金 額 １０，０００円
住所又は所在地 〒
フ リ ガ ナ フクオカ シロウ 氏 名 又 は 名 称
福岡 市郎
電 話 番 号 （ ０９２）１２３−４５６７ Yahoo！ JAPAN ID Fukuoka siro1234
入札者
メールアドレス [email protected]
返 還 請 求 書 兼 口 座 振 替 依 頼 書
福 岡 市 長 様 平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 福岡市 区長 様
返 還 事 由 が 生 じ た 時 、 上 記 公 売 保 証 金 の 返 還 を 請 求 し ま す 。 返 還 す る 際 、 次 の 口 座 へ 振 り 込 ん で く だ さ い 。
な お 、 返 還 に つ き 入 札 終 了 日 よ り 遅 れ て 返 還 さ れ る こ と に つ い て 異 議 あ り ま せ ん 。
住所又は所在地 福岡市中央区天神１−８−１
フ リ ガ ナ フクオカ シロウ 氏 名 又 は 名 称
印 預金名義人
返還請求者
（入札者名義に限る）
代 表 者 名
（法人の場合）
印 金融機関名
銀行・信用金庫 福福 信用組合・農協
市役所本店 支店
店番号（１２３ ）
振 込 先
（郵便局を除く）
預 金 種 別 普通・当座 口座番号 ９ ８ ７ ６ ５ ４ ３
捨印
記載例
捨て印を押印 して下さい
福岡
８１０−０００１
福岡市中央区天神１−８−１
福岡 市郎
福岡
