要領様式第
土地利用履歴申出書
法第４条第１項届出用
届出をし 土地の履歴 ついて以下のとお 申し出ます
届出者
住 所
氏 名
届出者の 連絡先
連絡先
所属名 会社名等 所在地
電 ＦＡＸ 担当者 連絡窓口と 者の氏名
届出対象の 土地の 利用履歴
時期
利用状況
用途 山林，農地，工場，等 ，所有者
備考
有害物質の情報
添付 資料 №
～
～
～
～
～
土地の現況 写真添付
写真の撮影 月日 成 月 日
特記事項
土地の形質変更 係 以下の行政手続き ついて，該当する箇所 ○をつけてく さい。
・開発許可 都市計画課 ： 非 当 当
・農地転用 農業委員会 ： 非 当 当
・土砂条例 廃棄物対策課 ： 非 当 当
