様式第十五 第六十条第一項関係
搬出し う す 土壌 基準適合認定申請書
年取 取 月取 取 日
あ 先 宇都宮市長
取 土壌汚染対策法第16条第 項 規定に ，要措置区域等 搬出す 土壌に い ，第６条 第 項第 号 環境省 定め 基準に適合す 旨 認定を けたい ，次 申請します
要措置区域等 所在地 認定調査 方法 種類 認定調査 結果に関す 事項 分析を行 た計量法第107条
登録を けた者 氏名又 名称
認定調査を行 た指定調査機関 氏名又 名称
調査に従事した者を監督した
技術管理者 氏名及び技術管 理者証 交付番号
申請者取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 印取 氏名又 名称及び住所並びに法人取 にあ そ 表者 氏名
備考取 取 こ 用紙 大 さ ，日本工業規格Ａ す こ
取 取 取 取 氏名 法人にあ そ 表者 氏名 を記載し，押印す こ に え ，本人 法人 取 取 取 取 にあ そ 表者 署名す こ
