○
○
付 確認す た 通知 希望す 場合 添付 必要
無し
○
○
○
入 契約等 使用す 鑑 押 す 西海市 従業員 い 場合 提出 必 要
西海市 所 す 従業員 入 し 西海市外 所 し西海市 営業所 等 勤務す 従業員 入す
直前 間 未納 無い 証明 法人事業者 様式 そ
個人事業者 様式 そ
※申請日現在証明書交付日 ヶ 以
様式第
提出書類確認表 業務委
書類
指定様式 様式第
写し
10 西海市 従業員 簿
12 西海市税 未納 い証明
書
指定様式 様式第
写し
写し
様式第
様式第
様式第
写し
13 委任状
14 使用 鑑
様式第 11
国税
法人税 及び 消費税及び 地方消費税 未納 い 証明書
写し 営業経歴書
9 技術者 簿
6
直前 箇 申請工種別 作成す 任意様式
社申請 場合 社 技術者 入し 営業所等 委任す 場合 社及び営業所 等 技術者 入す
任意様式 4
西海市 社 支社又 営業所等 あ 場 合 必要
※申請日現在証明書交付日 ヶ 以
営業所等 委任す 場合 提出す
度 度 度
○
度
15 付票
○
番
書類説明
2 入 参加資格審査申請書
度 28 5
28 度
度
無し
○
法人事業者 場合 履歴事 全部証明書 提出す
個人事業者 場合 身 又 身元 関 す 証明 提出す
8
1 提出書類確認表 提出書類 確認 使用す
7 務諸表類
直前 箇 提出す
個人事業者 場合 所得税申告書 写し 提出す
録 容事 調書
3 申請工種一覧 希望 申請希望 工種 付す
様式第 録証明書等
申請工種 中 営業 す 国 等 許 必要 工種 許 証や 録証 写 し
簿謄
申請書 申請工種 一
確認欄 申請者 西海市
○
○
○
度 27 27
記載例
申請書類 提出前 申請者確認 欄 利 用し 書類 漏
い 確認 願 いし す
希望す 工種 国 許可や登録 必 要 い場合 無し
記載し く い
損益計算書 貸借 対照表 含 い
ばOK す
営業経歴書 希 望す 工種 業務 種
類 分 作
成し く い
※ 実績 い場合 提出 必要 す そ 場合 営業経 歴書 実績無し 記載し 提出し く
い
西海市税 未納 い証明書 西海 市 本社 支社又
営業所 い 場合 提出不要 す
※ 申請者確認 欄 無し 記載し く い
前回
成
９
度分
都道府県税
未納
い
入力 準 外
職 員 数 総職員数 15 人
準市 業者番
営 業 数 20
付 付欄 西海市 入
付番
確認 確認 市 準
電 番 ●● ●●●●
担 当 者 氏 西彼 花子
ｅ ａｉ
●●●●
西海市 在 従業員数 3 人
申請工種 希望 別 申請工種一覧 希望 希望 位 付し添付す 申請 係 連絡
フ イヒ コ
代理人申請 場合 会社
フ ン イ イ
所
857
社
法 人 番 1234-12-123456 ※個人事業主 不要 フ
委 任
営 業 所 等 称 西海営業所
任 者
㊞
氏 大瀬戸 一男
電 番 ●● ●●●● Ｆ Ｘ番
長崎 西海市
役職 所長
フ
ョ ョ ン
商 又 称 株 市役所商店
代 表 者 役職 代表 締役
フ
イ イ タ
氏
●● ●●●●
ｅ ａｉ
様式第 第 条関係
西海市 業務委 入 参加資格審査申請書
西海市長 様
成 度 い 西海市 行わ 業務委 係 競争入 参加す 資格 審査 申請し す 11 日 成 30 1
西海 太郎
電 番 ●●● ●●●● Ｆ Ｘ番 ●●● ●●●●
フ ン
ｅ ａｉ
営業所等 入 及び契約等 委任す 場合 以 入す 長崎 長崎市
申請書及び添付書類 容 い 事実 相違 い 誓約し す 申請者
所
857 ●●●●
記載例
法人番号 法人登記簿 最初 記 載 い 会社法人等番号 記載 す 国税庁ＨＰ 法人番号公表サイ
参照し く い
電 番号 ＦＡＸ番号 再確認 願いし す
代表者 除い 従業員 人数 記載し く い
※ 一覧 申請す 工種 い場合 № そ 他 業務 容 入す
処理施設 イ ンタ 汚泥再生処理 ンタ
事業系一般廃棄物収 不法投棄物収 運搬 汚泥し尿収 運搬
産業廃棄物収 運搬 産業廃棄物処
会議録作成 速 翻訳
検針 料金徴収
旅 運 貨物運 信書配
ン ネン
吊 物 音響 照明
企 運営 会場設営 音響
※ 希望 きる工種は 工種ま し希望する工種に希望順位を記入するこ
コ 制作 新聞広告 イン及び制作 映像 企 及び制作
植物 動物 自然環境 昆虫
消火栓 火災探知機 防火対象物点検
ワッ 日常清掃
施設警備 交通誘導 駐車場整理
観 施設 施設 付業務 社会教育体育施設 福祉施設
除草 剪定 芝 管理 公園管理
白ア くい虫 ネ チ
埋蔵文化 掘 出土品 複製 調査
健康診断 ンタ チ ッ
水施設維持 運転 管理 簡易水道施設維持管理 浄水場砂 業務委 配水池清掃 水道施設休庁日維持管理
農漁業 落排水施設維持管理 公共 水道施設維持管理 地域 し尿処理施設維持管理
開 保 PC ンタ CP 他 タ入力
業務 例示 希望
～
数字 入
コ
1
11
12
13
申請工種一覧 希望 業務委
工 種
消防用設備等保 点検
8 9 10 2 3 4 5 6 7 20 21 22 23 24 25 14 15 16 17 18 19 44 99 43 39 40 41 42 33 34 35 36 37 26 27 28 29 30
4
3
2
電気設備保 点検
空調機器保 点検
浄化槽保 点検
浄化槽清掃
貯水槽清掃
1
環境整備
害虫駆除
文化 関連業務
健康検査
ボイ 点検
療廃棄物処理
火葬炉設備保 点検
ｺ ｭｰﾀｰ ﾃﾑ関連業務 施設清掃
自動 ア保 点検
ｴ ｰﾀｰ保 点検
ｰ 設備保 点検
警備業務
施設管理
産業廃棄物処理
会議録作成
水道料金徴収事務
水道機器 付業務
浴槽 過業務
給食業務
水施設等関連業務
水施設等関連業務
一般廃棄物処理施設運転管理 保 点検
一般廃棄物処理
車両運転 運 運搬 配 業務
そ 他
旅行企 業務
臨床検査業務
水道調査 清掃業務
広告 伝
自然動植物調査 衣類ｸ ｰﾆ ｸ 業務
防災無線保 点検
舞 設備保 点検
式典 イ ン 業務
火葬残骨灰処理業務
掲示 設置撤去業務
成 度
選挙用 ポスター掲示板借 へ 登録 希望 場合 物品 借 №45 掲示板類 登録 申請し く い
選択 目 無い業務 い
№1～№44 目 当 い業務 い №99 希望 位 記載し 工 種欄 具体的 業務 名称
5,000
造園施工管理技士
公共用地経験者 地質調査技士
一般計量士 補償業務管理士 情報工学部門
環境計量士 地質調査
学芸員 ＲＣＣＭ 電気 電子部門
ボイ 技士 機械部門
貯水槽清掃作業監督者 毒物劇物 扱者 水道部門
建築物環境衛生管理技術者 険物 扱者 衛生工学部門
第 種電気主任技術者
技 術 士
総合技術監理部門
消防設備点検資格者 林業普及指導員 建設部門
2 林業部門
搬消防 等整備資格者 法書士 農業部門
99 そ 他 旅行企 業務 2,500
警備業務検定
直前 ヶ 間 間 均実績高 千 直前 度 決算
千
直前 度 決算 千
0 0
10,000
様式第 第 条関係
録 容事 調書
録 容 業務委 コ
録業務 申請工種
11,000
20 ｺ ｭｰﾀｰ ﾃﾑ関連業務
12 施設管理 0
30,000 27,000 12,000 20,000 10,000
0
2 3
申請工種一覧 載す 工種 載す
載 い い 資格者 あ 空白部 又 職種 書 換え 載す 録 容 コ 申請工種一覧 コ 番 載す
電気通信主任技術者 水産部門
浄化槽管理士
36 式典 イ ン 業務 15,000
消防設備士 林業技士
合 計
職 種 人数
載要領 1
28,500
資格者数 延 人数
職 種 人数 職 種 人数
記載例
希望す 工種 全 記載し く い コー 申請工種一覧 コー 番号 記載し く い
登録業務名 申請工種一覧 工種 名称 記載し く い
金額 記載 い場合 実績 無し 判断 せ い す
度分 合計金額 割 金額 ヶ 均額 記載し く
い
当す 職種 人数 記載し く い
有資格者 職種
当す い場
様式第 第 条関係
営 業 経 歴 書
工種 種類
ｺ
ｭｰﾀｰ
ﾃﾑ関連業務
成
度 着手 完成
○○市役所 注文者 注者
元請又 請 別
請 代金 額千
H28.5.1 H28.9.30
営業
業務履行場所 あ 都道府
○○ 改修業務委
元請 長崎 5,000
○○○○電算構築業務委 賀
○○ 保 点検業務 長崎
西海市役所 請 2,000
H29.1.15 H29.2.28
株 ○○会社 元請 3,000
H28.11.1 H28.12.31
そ 他 件
載要領 1
工種 民間 含 度 直前 間 注 作成す 入 目 様 あ ば 国 又 提出した営業経歴書 す
2,000
12,000
実績 無い場合 実績無し 入 斜線 し添付す
8
2 3
請 代金 額 消費税相当額 含 千 未満 捨 す
合計 件 千
記載例
実績あ
度分
提出
必要
す
基本的
工種
希望し
業務
種類
度
分け
営業経
歴書
作成し
く
い
実績 件数 多い場合 主 複数記入し 残 そ 他 ●件 し 請負代金額 記 載し い い 結構 す
載要領 1
工種 民間 含 度 直前 間 注 作成す 入 目 様 あ ば 国 又 提出した営業経歴書 す
2 請 代金 額 消費税相当額 含 千 未満 捨 す
3 実績 無い場合 実績無し 入 斜線 し添付す
合計 件 千
0
0
実績無し
注文者注者
元請又 請 別
営業
業務履行場所 あ 都道府
請 代金 額千
着手 完成 様式第 第 条関係
営 業 経 歴 書
工種 種類
施設管理
成
度
記載例
実績
し
対象
案件
少
い場合
工種
度分
作成し
い
せ
そ
際
右
度分
欄
成
28
27
度
分
度分
あ
分
う
記載し
く
い
希望す
工種
実積
い場合
営業経歴書
提出
必要
す
※
実績
い工種
い
空欄
実績無し
記載す
表中
大島 花子
西海営業所
○○技士 ○○○○ H○○○ ○
西彼 一郎
西海営業所
警備業務検定 ○○○○ H○○○ ○
様式第 第 条関係
技 術 者 簿
氏 資格 称 交付番
実務経験 数
得 備考
3 実務経験 数 申請す 会社以外 実務 あ ば加え
載要領
1 表 申請日現在 作成す
2 技術者 移動等 あ た場合 翌
再 用 場合 勤務 日欄 当初 勤務日 職日 再 用日 載し 勤務期間 欄 通算す 期間 数未満 捨 載す
従業員等 移動等 あ た場合 翌 し そ 旨 備考欄 載す 西海市 従業員 い い場合 添付不要
箇
表 申請日現在 作成す
入欄 不足す 場合 番 挿入し 載す た 様式 載 容 満たせば 様式
く す
箇 10
9
8 箇
7 箇
箇 6
5
箇
4 箇
箇
3 箇
2 ●● ●● 長崎 世保市 H25.1.15 5 0 長崎 長崎市 H20.1.10 10 常時 用 従業員
西海市 勤務す 従業員 西海市 従業員 当し い者
番 氏 所 市 村 勤務 日 勤務期間 備 考
0 箇 箇 箇 10
9
1 ●● ●●
8 箇
7 箇
箇 6
5
箇
4 箇
3 ●● ●● 西海市●● ●●郷
勤 H H 再 H
3 9 箇 箇
2 ●● ●● 西海市●● ●●郷 H20.7.1 9 6
所 民 録 所在地 勤務 日 勤務期間 備 考
16 3 箇 西海市●● ●●郷 H13.10.1
1 ●● ●●
様式第 第 条関係
西 海 市 従 業 員 簿
会社 営業所等 株 市役所商会 西海営業所
西海市 従業員
西海市 在 常時 用 従業員 代表者 除 常時 用 役員 含
番 氏
記載例
西海市
在住す
従業員
い
い
31 日 成 31 3
4 1 日
5 委任期間 成 日 超え い
載要領
4 委任事 追加 目 あ 以降 追加す
1 提出 日 申請日 す
2 代理人 押 不要
3 委任事 目 委任し い 消線 線 削除す
成 30 様式第 第 条関係
委 任 状
西海市長 様
所 ：長崎 長崎市 ●● ●● ●●
11 日 成 30 1
株 市役所建設
氏 ：代表 締役 西海 太郎
㊞
代理人
者 代理人 定 以 権限 委任し す 商 又 称 ：
郵便番 ： ●●●●
：長崎 西海市 大瀬戸 瀬戸樫浦郷●●●●番地 所
商 又 称 ： 株 市役所建設 西海営業所
入 及び見積 関す 件
氏 ：所長 大瀬戸 一男
入 保証金及び契約保証金 納入及び還付 請求 領 関す 件 委任事
契約締結及び契約変更並び 契約 解除等 関す 件
復代理人選任 関す 件
委任期間
保証及び 争処理 関す 件
既成部 検査願及び完成 関す 件 代金 前払金 含 請求及び 領 関す 件
記載例
代表者
押印
必要
す
押印漏
注意く
い
受任者
委任
受け
者
押印
不
要
す
委任期間
成
度
間
氏 ：
㊞
様式第 第 条関係使 用 鑑
西海市長 様
所 ：長崎 長崎市 ●● ●● ●●
11 1
商 又 称 ： 株 市役所建設
日 成 30
代表 締役 西海 太郎
2 契約締結等 権限 委任した場合 使用 鑑 枠 委任 た者 鑑 押 す 鑑 入 見積 参加し 契約 締結並び 代金 請求及び 領 使用し す
使 用 鑑
載要領
1 鑑 鮮明 押 す
記載例
代表者
押印
必要
す
押印漏
注意く
い
使用印鑑
※ 表面 手 申請者 所 氏 等 入し 裏面 付票 容 載した 申請書 類 封す 封 い い場合 通知し せ
返 用 裏面
3. 業務委
付
※ 付 確認す た 通知 希望す 場合 添付 必要 当番 ○ す
1. 工事 2. コン 様式第 第 条関係
成
度
西海市入
参加資格審査申請書
番 申請業種 付番
4. 物品 借 修繕 そ 他
