様式第 号 第 条関係
変 更 届 出 書
年 月 日
観音寺市長
所在地
事業者 名 称 ○印 代表者氏名
次 指 を受け 内容を変更しまし 届け出ます
介護保険事業者番号
指 内容を変更し 事業所 施設
名称
所在地
サ ビス 種類
変 更 あ っ 事 項 変 更 内 容
事業所 施設 名称
変更前
事業所 施設 所在地
申請者 名称
主 事務所 所在地
代表者 氏名 住所及び職名
款 寄附行為等及びそ 登録事項証明
書又 条例等
当該事業に関す も に限
事業所 施設 建物 構造 専用 画等
事業所 施設 管理者 氏名及び住所
変更後
運営規程
10 協力 療機関(病院 協力歯科 療機関
11 介護老人福祉施設 介護老人保健施設
病院等 連携 支援体制
12 地域密着型介護サ ビス費 請求に関す 事項
13 役員 氏名及び住所
14 本体施設 本体施設 移動経路等
15 併設施設 状況等
16 介護支援専門員 氏名及びそ 登録番号
17 そ 他 事項
変 更 年 月 日 年 月 日
備考 該当項目番号に〇印を付し く さい
