・西北五地域における病院とケアマネジャーの入退院調整ルールの手引き（H30年3月改定）

西北五地域における

病院とケアマネジャーの入退院調整ルール

の手引き

西北地域県民局地域健康福祉部保健総室 五所川原保健所

成

29

3

月策定

成

30

３月改定

目

次

趣

利用

機関

対象者

関

問い合わ

先

入

院調整

入

院調整

イ

護認定

い

担当

ネ

い

場合

新

護保険サ

ビ

場合

入

院調整

必要

患者

基準

入

院調整

運用

あ

補足

様式集

入院時情報提供書

様式

院調整時

聞

様式

地域包括支援センタ

業務

院調整

ネ

役割

関

機関等一覧

病院相談窓口一覧

病院機能等一覧

町担当課一覧

地域包括支援センタ

一覧

居宅

護支援事業所一覧

小規模多機能型居宅

護支援事業所一覧

＜参考資料＞

護保険

概要

参考－

1

趣

団塊 世代 75 以 2025 目途 医療 護 両方 必要 状

態 高齢者 慣 地域 自 い暮 う 地域

医療 護 関 機関 連携 包括的 的 在宅医療 護 提

供 要 あ

関 機関 連携 多職種協働 在宅医療 護 一体的 提供

体制 構築 都道府 保健所 支援 町 中心 地域

関 機関 連携体制 構築 推進 必要 あ

西 五地域 医療 護連携 現状 成 実施 ネ

ン 調査 病院 ネ 院時 情報提供

割合 37.8 入院時 ネ 病院 情報提供 割合 56.5%

あ 抱え い 課題 い 十 把握 い いえ い状況

あ

病院 入院 い 要 護 要支援 状態 患者 居宅 院

準備 病院 ネ 着実 連絡 行う 病院

居宅 護支援事業所 護支援専門員 町 地域包括支援センタ 協議

入 院調整 策定 入 院調整 活用 在

宅療養 本人 家族 中心 病院 ネ 対 本人

家族 医療 護関 者 方向 向い 在宅療養 支援 行う

考え

本手引 い 医療 護 連携 図 病院 地域

在宅移行 護 必要 方 心 病院 入 院 在宅療養

環境 目的 病院 ネ 間 入 院調整 策定

活用方法 い 記載 あ

一人 多 方 心 在宅療養 う 病院担当者 ネ

皆 手引 活用 滑 入 院支援 い い 考え い

入 院調整 い 運用状況 ニタ ン 関 者

議論 修 い 予定 あ

利用

機関

青森 西 五地域 五所川原 鰺ヶ沢町 深浦町 鶴田町 中 町

病院 町 護保険担当課 地域包括支援センタ 居宅 護支援事業所 小規模

2

対象者

以 ～ 特定疾病 当者 P 参考 ‐2参照 う

護保険 総合事業利用者 護保険 総合事業申請者 一部 除 対象

護保険申請者 う 要 護 思わ 場合 対象 要

支援 思わ 場合 総合事業対象者 い 居 家族 問題

あ 場合 対象

明 要 護 思わ 患者 以 項目 あ 場合

立 や歩行 必要 患者

日常生活動作 必要 患者 入院後ADL い 患者 食事 必要 患者

排泄 必要 あ い タ イ 使用中 患者 ンカテ テ 交換 必要 患者

日常生活 支 う 症状 認知症 患者 精神的 面 問題行動 あ 患者

認知機能 患者や認知面 生活能力 不 あ 患者 医療処置 必要 患者

感 症 あ 患者

医療処置や療養 注意 必要 患者 イン ンや床 在宅酸素 褥瘡等皮膚疾患 あ 患者

要支援 思わ 居又 家族 問題 以 項目 あ 患者

居 協力者 い い 援 必要 患者 キ ソン 問題 あ 患者

家族 護困難 護協力 い患者 居や高齢世帯 患者

家族 理解力 い患者

関

問い合わ

先

本手引 容 関 問い合わ 病院 保健所 地域包括支援センタ 及

居宅 護支援事業所 ネ 管轄 町 護保険担当課 P15 担当課一覧

参照 町 回答困難 事例 生 場合 保健所 協議 回答

3

入

院調整

入

院調整

イ

介護認定がされていて担当ケアマネジャーがいる場合

病院

役割

ネ

役割

在宅療養

入院

○普段 本人 家族 入院 場合 連絡 依頼

○ 護保険証 薬手帳等 担当者 刺 挟

担当者 連絡先 記入

入院時 基本情報 聞

○担当 ネ 氏 確認

○本人 家族 ネ 連絡 う

依頼 ネ 連絡 家族 確

認

○本人 家族 不可能 場合 本人 家

族 意 得 病院 ネ 連絡

入院時情報共

○入院時情報提供書(様式 ) 作成 病

院 訪問等 提供

※ 急 (遅 日以 )

病院 地域連携担当者 都合等 電 等

確認 病院訪問日 調整

○本人 家族 意 あ 病状説明

ネ 席 ネ 本

人 家族 日時 連絡 依頼

入院後 ネ

病院訪問

外 外出 予定 あ

○病院 日程 連絡 い 訪問 調整

⇒ 住宅改修 福祉用具等 必要性 医療処

置 必要 物品や手順 そ 他 課題

有無 区分変更 必要性を確認 ネ 面接

○ ネ 病院訪問連絡 あ 調整

○ 入院時情報提供書 入院前 生

活状況 家族や支援者 状況 在宅サ

ビ 状況 等 い 聞

〇窓口 連携室 病棟 情報提供

外 外出 予定 あ

○予定 決 家族あ い 病院

ネ 連絡

※可能 あ 病院スタッフ 自宅 Ａ

ＤＬを確認し 住宅改修 福祉用具等 必要

性 退院ま リハビリ 目標設定 を確認

病院訪問

○ 院見込 決 連絡 依頼

院決定

～ 院

院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ サ ビ 調整担当者会議

○ 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 担当者会議 出席

⇒必要 あ サ ビス事業所等支援者

同席を調整す

○ ン原案 持参 院後 方

針 い 決定

院予定 連絡

○ 院 見通 決 急

日(新規 宅改修 施設入

所 場合 少 ) ネ 連絡

ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 日程調整

症状 変 あ 場合 都度連絡

院調整 病院訪問

○病院担当者 院調整時聞

様式 情報収集

○ 後予測 課題 サ ビ 変更 無

等 検討 ン原案 作成

院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ

○必要時 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 開催 院調

整時聞 様式 参考 情

報提供

在宅療養

院時

○次回 診日 確認

○文書_院後 情報提供依頼 護サ 等

○ 院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ対象患者 い

病院 ン 提出

○日頃 情報共 連携

○治療中断 把握 場合 診

院後

○ ネ 診者 状態 変

診中断 い 連絡 あ 場合 対応

院時

○本人 家族 意 得 必要 応

護サ 等 文書 情報提供

院

4

新たに介護保険サービスを受ける場合

病院

役割

ネ

役割

病院 連絡 地域包括支援セン

タ 地域包括支援センタ 病

院 連絡 居宅 護支援事業

所 概要 確認 うえ 病院

訪問等対応 い 検討 返答

自宅 院予定 連携 基準 当 方

○本人 家族 護認定 い 説明 申請

勧

○病棟 地域連携室 地域包括支援セン

タ 記連絡窓口 連絡 後 対応

い 協議

※ 記＜連携 基準＞ ～ 要 護 明

場合 居宅 護支援事業所 直接連絡 あ

＜連絡窓口＞

市町 連 絡 先

五所川原市 地域包括支援センタ (℡0173-38-3939)

つ 市 地域包括支援センタ (℡0173-69-7117)

鰺ヶ沢町 地域包括支援センタ (℡0173-72-2111)

深浦町 地域包括支援センタ (℡0173-74-4421)

鶴田町 地域包括支援センタ (℡0173-22-3918)

中泊町 地域包括支援センタ (℡0173-57-3601)

＜連携 基準＞ 紙

立 や歩行 必要 患者

食事 必要 患者

排泄 必要 あ い タ

イ 使用中 患者

日常生活 支 う 症状

あ 認知症 患者

医療処置 必要 患者

居 家族 問題 あ 患者

入院後 ネ

病院訪問

担当依頼 連絡後

○本人家族面談 病院担当者 面談

病状や本人家族 在宅療養 つい 思い

等 聞 取

介護保険制度やサ ビス 利用 関す 説明

○サ ビ 利用 合意 出来 契

申請中 場合 仮契約 介護認定決定後 本契約

○ ン原案作成

○サ ビ 調整

○サ ビ 担当者会議

※契約 仮契約 サ ビス決定ま 期

間 サ ビス 種類 量 変わ １～2

週間必要

介護認定 結果 出 ま 約1 月を要

す

※ケアマネ決定 早け 次 外泊 外出

時訪問 順次調整 進め

ネ 面接

○ ネ 病院訪問 あ 情報提供

こ ま 経過 入院理由 在宅療養 向け

う こ 課題 考え 家族や支援

者 状況 等

院決定

～ 院

院

在宅療養

① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照

①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 ① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照

① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照

① 介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照

①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 ①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 ①介護認定 あ 担当ケアマネ い 場合参照 入院中

5

紙

入退院調整 必要 患者 基準

す

介護認定を受け い 担当ケア ネ い 場合

要介護・要支援 関係 く全例対象 す

新た 介護保険サービスを受け 場合

是非 連絡し ほしい患者

以下 項目

つ も当

ま 場合

立ち上

や歩行 介助 必要 患者

・日常生活動作 介助が必要 患者

・入院後

ADL

が低下し い 患者

食事 介助 必要 患者

排泄 介助 必要 あ い

ータブ トイ を

使用中 患者

・

ンカテーテ 交換 必要 患者

日常生活 支障を たす う 症状 認知症 患者

・精神的 面

問題行動 あ た患者

・認知機能 低下

ら

患者

・認知面 生活能力 不安 あ 患者

医療処置 必要 患者

・感染症 あ 患者

・医療処置や療養上 注意 必要 患者

インス ンや床

在宅酸素等

・褥瘡等皮膚疾患 あ 患者

(1)

当

ま

い

支援 必要 思わ

患者

・独居 しく 協力者がい いた 援助が必要 患者

・キー ーソン 問題があ 患者

・家族が介護困難 介護協力

い患者

6

入

院調整

運用

あ

補足

病院 役割 入院時

入院時 ネ 連絡

基本的 本人 家族 担当 ネ 入院 連絡 入院 当日 多 連絡 連絡 場合 多い 病院

タ 本人 家族 対 ネ 連絡 う 確認

休日 入院 場合 担当 ネ 連絡 緊急 以外 休 明

イ 入院時情報提供書 い

本人 家族 あ い 病院 担当 ネ 入院 連絡 後 ネ 入院時情報提供書 提出 い場合 病院 ネ 連絡

院決定～ 院時

院予定 連絡

院 見通 決 段階 在宅 院 う 断

ネ 院準備 ン 作成 事業所 調整等 期間 必要 期間 考慮 ネ 連絡

目 日 新規 宅改修 施設入所 必要 場合 少 い 限 連絡

状態 変 や い高齢者 い 連絡 タイ ン 難 い場合 多い 新 護保険サ ビ 利用 患者 い 連絡先 地域包括支 援センタ 病状 あ 程度落 着い 段階 病院 家族 対 護保険 申請 い 説明 病院 所地 地域包括 支援センタ 連絡 後 対応 協議

護認定結果 明 要 護 場合 病院 居宅 護支 援事業所 直接連絡 あ

急 院 場合 直 ネ 連絡 イ 院前カン ン

カン ン 必 全員実施 い いう 情 報共 カン ン 実施 う い いう意図 あ 病 院 カン ン 必要 断 患者 い 病院 担当 ネ 連絡

院調整時聞 服薬管理 い 提供可能 病院 薬局 薬剤情報提供書 写 提供

院時 サ

様式 任意 各病院 使用 い 使用 い ※転院時 連絡

患者 転院 決 場合 病院担当者 ネ 連絡 転院先 病院 患者 担当 ネ い 情報提供

ネ 役割

在宅療養中

7

入院 場合 病院 担当 ネ 氏 必 聞 普段 説明

患者 家族 担当 ネ 前 覚え い い あ 入院時 護保険証 薬手帳等 担当 ネ 刺 挟

ネ 氏 連絡先 記入 必 病院 持参 う普段 説明 大 あ

入院時 入院時情報提供書 い

入院時情報提供書 要性 増 入院 日 あ 利用者 入院 把握 ネ 急 入院時情報提供書 提供

入院時情報提供書 提供 あ 事前 各病院 相談窓口 電 連絡 持 参 緊急時 や 得 FAX 使用 場合 個人 特定 情報

氏 所 電 番号等 抹消 事前 各病院 相談窓口 電 連絡 FAX

信 い 了承 得 うえ 信 等 特 慎 行う必要 あ ＜入院時情報提供書 記載 あ 留意点＞

把握 い い情報 未把握 ☑ 容 消線 引 等 空欄 い う徹底

入 院 繰 返 い い 情報提供書 提供 迷 場合 病 院 確認

既往 い 現在 病状 関連 あ 記載

食事 い 経管 養 場合 連絡事項 把握 い 細 情報 記載 把握 い い場合 未把握 チ

食事 い 主食 摂 割 記入 記 入 難 い場合 消線 引

医療処置 特記事項 以 容 記載 い 参考 褥創処置 容 吸引回数 酸素 交換

容 本人 カテ テ 引 張 う 等 等 連絡事項 欄 活用 い

生活状況 家族 状況や意向等 細 追加 方 い 容 記載 入院後 妄や認知症 症状悪 等 対応 あ 利用者 日常習 慣 や 個人史 認知症 症状 対応 コ 利用者 わ

大 い イン 留意点 等 記載 あ 病院 タ

い 提供 記載

サ ビ 利用事業所 い 施設入所 場合 施設 記載 以外 必要時面接 聞

入院中

患者 入院中 ネ 病院 院連絡 入 待機 いう 院 向 支援 病院担当者 連携 図 病院 訪 問 限 患者 状態確認

院決定～ 院

院調整時 聞 確認 イン Ａ 版 枚

記入枠 小 い 使用 ネ 適宜 記入枠 拡張等 行い

使用

個人情報 適 扱い い

8

居宅 護支援等 契 時 い 後 支援 見据え 個人情報 利用 得 提供 関 意書 参考 P 参考 ‐7 参照 容 網羅 意書 署 意 得

Ｑ Ａ

Ｑ 死亡 院 場合 う 明確 い

⇒Ａ 死亡 院 場合 本 対象 い 対応 必要 あ 都度 ネ 情報提供 ほ い Ｑ 患者家族 病院 ネ 連絡 拒否 場合 う

⇒Ａ 家族あ い 本人 連絡 う う説明 ほ い

Ｑ 患者都合 診療 急 院 強制 院等 考え うい 場 合 チ 行 い あ 思わ 形通 行 い

い 致 方 い

9

様式集

入院時情報提供書

様式

入院時情

提供書

＜情 提供元

日

日

期間 日 ～ 日

□訪問 護 回 週 □訪問看護 回 週 □通所 護 回 週 □通所 回 週 □訪問 回 週 □短期入所 回

□福祉用具貸 内容

□ 他 □施設入所 施設

□ □ □ □ □ □車い □杖使用 □歩行器使用 □装具 補助具使用

□ □電動 □固定 □

□ □ □ □ □ 義歯 □無 □ 全 部 全 部 歯 □無 □ ｃ ｇ □ 通食 □治療食□糖 病食 □高血 食 □腎臓病食 □ 他 □経管 養連絡 項 他 細記入

□ □ □ □ □ □ 使用 □ 団使用

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □ 場所 □ イ □ □ 器 □ □洋式 □和式

□ □ □ □ □

□無 □ □幻視 幻聴 □興奮 □ 穏 □妄想 □暴力 □ 護へ 抵抗 □昼夜逆転

□ 眠 □ 徊 □危険行 □ 潔行 □意思疎通困難 □ 他

特記 項

□ﾊ □ □気管 開 □喀痰 引 □ 宅酸素 □胃 う □ う □ 他

次回交換予定 ﾊ 気管 ﾆｭ 胃 う ｭ ﾌ 特記 項

□ 把握 □無 □ □ 把握 □無 □ □ 把握 □無 □

肺炎球菌 □ 把握 □無 □ ﾌ □ 把握 □無 □ 身体 愛護 精 級

□ 把握 □無 □ 特定 療 自立支援 更生 療 精 通院 療 他

※経管 養 □ 細 把握 □ 細 製品 日

情 提供 い 人 家族 意 い い い ve 成 改定

電 番 号

記入日 成 日

入院日 成 日

業 所 担 当 者

ＦＡ 番 号

ふ

氏 生 日 明 大 昭 日 齢 性 男 女

住所 電 番号 健康保険 国保 社保 後期高齢 生保

限 適用認定証 把握 無

家族構成 家族背 住環境 □ 戸 □集 住宅 階 階 □ □無

緊急時 連絡

氏 続 柄 住 所 電 番号 職業

通院 訪問 回

通院 訪問 回

既往 既往

既往 要 護 □ 請中 □ 変更中 □ 業 象者 □要支援 □要 護

サ 利用 状況

ＡＤＬ 把 握

自 立

見 守

部 助

全 助

わ 範 記載 ※ 把握 項目 把握 ☑ 内容 消線 等 空欄 い 日 時

主･･主 護者

☆･･ ソン

○ 女性 □･･男性

病 療機関 歯科含 通院 訪問診療 次回 診

現病

移動方法 自室 □ □

口腔清潔 身長 体

主食 □米飯 □全粥 □ サ 摂 割 水 剤使用 □無 □

副食 □通常 □ 口大 □刻 □極 刻 □ サ □ 付

調理 □ 人 □家族 □ 他

更 衣

食 □ □ □ □ □

入 浴 □自宅 浴室 □訪問入浴 □通所系サ

排 泄 自宅 イ

服薬管理 禁忌薬 □ 把握 □無 □ ⇒

連絡 項 他 生活状況 家族状況 意向等 認知症 応 コ 日常習慣 個人史等 記 項目 い 細 追加 必

要 ば記載

療養 問

療処置

他

感染症 ア _手

帳 予防接種

公費負担

情報提供先

病院

様

退院予定 決ま まし 早めにご連絡い ます うお願いします

10

院調整時

聞

様式

担当 ア

□ 業 象者 □ 要支援 要 護 □ □ 請中 □ 変更中 成 日

病院 患者 家族へ 病状 説明内容 患者 家族 方 患者 家族 後 希望

連絡

□ □ □ □ □車い □杖使用 □歩行器使用 □装具 補助具使用 □

□ □ □ □ □無

□ □ □ □ □ □ □ □

□ □ □ □ 入浴 制限 □無 □ □ ャワ 浴 □清 □ 他 最終入浴予定日 日

□ □ □ □

当科処方 禁忌 項

他科処方

特記 項

□ □ □保菌 □発症 部位 □痰 □血液 □ □創部 □梅毒 □ 他

備考欄

ve 成 改定

院調整時 聞

ふ

氏 生 日 明 大 昭 日 齢 性 男 女

住所 電 番号 健康保険 国保 社保 後期高齢 生保

護保険 請

面談日時 成 日 午前 午後 時 ～ 時 場所

面談者 病院 連絡窓口 所属 病院

入院 原因 病 併症

既往

入院日 成 日

院予定日 成 日頃

病棟 様子

病院主治 宅主治 次回 診日 成 日

家族構成 ソン

ソン 続柄

ＡＤＬ 自立見守 部_助 全_助

移動方法

麻痺

移乗方法

更 衣

口腔清潔 義歯 □無 □ 全 部 全 部 歯 □無 □

嚥 機能 □問 □問

□ 通食 □治療食 □ ca □糖 病食 □高血 食 □腎臓病食 □塩 制限 ｇ □ 他 □経管 養

主食 □米飯 □全粥 □ サ 摂 割

副食 □通常 □ 口大 □刻 □極 刻 □ サ □ 付 摂 割

水 制限 □無 □ 日 剤使用 □無 □

食 □ □ □ □

感染症 入 浴

排 泄 場所 ﾌ 器 ﾑ 便意 無 意 無 最終排便日 他

服薬管理 □ □ □ □

療養 問

□無 □ □幻視 幻聴 □興奮 □ 穏 □妄想 □暴力 □ 護へ 抵抗 □昼夜逆転 □ 眠 □ 徊 □記憶障害

□危険行 □ 潔行 □意思疎通困難 □理解力 □ 他

療処置 □ ン □ □気管 開 □喀痰 引 □胃 う □ う □ 他

家族へ 護指

□無 □ 場 理解 状況 □十 □ 十 問

家族 護力 □無 □ 続柄

＜具体的内容

確認 目標 内容

院 い

人 意向 □ 宅 □施設 家族 意向 □ 宅 □施設

宅 場 住宅改修 □要 □否 福祉用具 □要 □否

11

地域包括支援センタ

業務

高齢者 慣 地域 心 暮 い

面 総合的 支え い 相談機関 町村 設置 当保健所管

所設置 い

地域包括支援センタ 業務

総合相談 様々 相談 対応

高齢者や 家族 相談 適 サ ビ

相談 容 サ ビ 制度 関 情報提供や 関 機関 紹

護予防 ネ ン 自立 生活 う支援

体力等 後 護 必要 恐 あ 方 対 要支

援 要 護状態 い う 護予防事業 紹 や支援 行い

包括的 的 ネ ン 様々 方面 皆様 支え

高齢者 生活 支え 医療 護 地域 関 機関 ネ ワ

い

地域 ネ 滑 事 うサ

権利擁護 権利 尊厳

高齢者虐待 防 や 対応 消費者被害 防 や 対応 行い

認知症等 財産管理 問題 イ 行い

護予防支援 自立 生活 う支援

護保険 要支援 定 方 護予防 ン 作成

支援 行い

院調整

ネ

役割

対象者 護 要支援 認定 い 人 見込 人 ネ契

整 人

条 件 本人 家族 在宅 院 自宅 限 い 意思 持 い 人

業 務 ン 策定 適 サ ビ 提供 支援 行う

院調整 報酬 得 在宅 院 ン 作成 場合

12

関

機関等一覧

病院相談窓口一覧

病院機能等一覧

町担当課一覧

地域包括支援センタ 一覧

13

病院相談窓口 覧

成 現

西北 広域連

総 病院

西北 広域連

病院

慈仁会

病院

白生会

胃腸病院

清 会

施病院

済生堂

増田病院

誠仁会

病院

西北 広域連

鰺ヶ沢病院

037-0074 所川原 字岩木町 番地

037-0202 所川原 金木町 菅原

037-0202 所川原 金木町 字朝日山

037-0066 所川原 字

中 町

037-0085 所川原 字芭蕉 18-4

037-0045 所川原 字新町

038-3194 木造 竹

038-2761 鰺ヶ沢町大字舞戸町 字蒲生

－ － － － － －

代表

地域連携室直通

－ －

－ － － － － － － －

○精 科以 地域連携室

休日 病棟 ○精 科

精 科病棟

地域連携室 相談室 地域連携室 病棟配属ＰＳ

病棟Ｎ

地域連携担当者 病棟 前 連絡

相談室

病棟

※連携室 前連絡

○精 科以 地域連携室 ○精 科

精 科病棟

地域連携室 相談室 地域連携室

※個人情 保護 観 緊急時以 ＦＡ

い い

地域連携担当者 相談室 地域連携室

代表ＦＡ

－ － 地域連携室

－ － 精 科

×

断 決定

師 異 × 断

× Ｄ 断 家族 希望

Ｄ 指示確認後

Ｎ 断 ○ × 断 Ｄ × 断

断 家族希望 × 場 多い

地域連携室 夜間 休日 病棟Ｎ

地域連携室

病棟 相談室 地域連携室

病棟配属ＰＳ 病棟Ｎ

地域連携担当者

病棟師長 相談室 地域連携室

地域連携室

状態確認 場 病棟 Ｎ

地域連携室

病棟 相談室

地域連携室 病棟

病棟配属ＰＳ

病棟Ｎ 地域連携担当者 相談室

地域連携室

状態確認 場 病棟 Ｎ

地域連携室 家族

病棟

地域連携室 相談室 地域連携室

病棟配属ＰＳ 病棟Ｎ

地域連携担当者

病棟師長 相談室 地域連携室

地域連携室 地域連携室 相談室 病棟

地域連携室

病棟配属ＰＳ

病棟Ｎ 地域連携担当者 相談室

地域連携室 病棟Ｎ

地域連携室 地域連携室 相談室 地域連携室 病棟配属ＰＳ

病棟Ｎ 地域連携担当者 相談室 地域包 支援セン

地域連携室

病棟Ｎ 地域連携室 相談室 地域連携室

病棟配属ＰＳ 病棟Ｎ

地域連携担当者

病棟師長 相談室 地域連携室

○地域連携室 休日以 ～

～ ○ 来 休日以

～

○ ～金 日除 ～

○ ～金 日除 ～

○ ～金 日除 ～

○ ～金 日除 ～

～

○ ～金 ～ ○土

～

○ ～金 日除 ～ ○土 日除

～

○ ～金 日除 ～

～

病院

住所

代表電

護保 険 利 用

い ア 付い

い 場

ア 入院時 情

電 手渡

場

電 場

ＦＡ

ア 病院

電 連絡 時間

－ － 地域連携室直通

院調整 期間

看護師 P 宅

断 可能 誰 ア 連絡

ア 面談

主体

誰 ア 院

日 連絡

新 護保 険 利 用

場

誰 護保険 説明

誰 ア 契約

支援

誰 契約後 ア 連絡

－ － 代表ＦＡ

－ － － － 地域連携室直通

－ － ※緊急時

14

成 現

総数 般 療養 精 感染症 連携室

無 数

専任 職員数

専任職員 職種

院調整 象者

地域連携 室 相談室 病棟

西 五広域連合

総合病院 438 390 0 44 4

外 小 精 整 ﾘｳ 脳外 産婦 眼 耳 皮 泌 形 放 麻 歯外 神

○ 地包ｹ

注 般病棟 ○ 人 人

社会福祉士 看護師 保健師

全 院患者 _{○ ○}

西 五広域連合

病院 100 60 40 0 0

小 外 整 眼

皮 放 婦 ○

地包ｹ 注

般病棟 療養 地域包

ア混 病棟 ○ 人 人

社会福祉士 看護師

部患者 院支援総

評価 ニン

必要 断 患者

○ ○

。医)慈仁会 尾 病院 101 0 101 0 0 整 皮 護療養病棟 ○ 人 人 看護師_{護支援専門員}

部患者 護状態 改

善 場

家族 希望 場

○ ○

。医)白生会 胃腸病院 170 60 110 0 0_{肛外 整 眼 ﾘﾊ} 消 外 泌

般病棟

療養病床 ○ 人 人

看護師 護支援専門員

部患者 高齢者 障害

患者 独 居者 身寄

い患者等

○

。医)清 会 施病院 120 0 0 120 0精 般病棟 _{○ 人 人} 精 保健福祉士 全患者 _{○ ○}

。医)済生堂 増田病院 75 0 75 0 0 小 循 呼 消

療療養病棟 床 護療養病床 床

○ 人 人 社会福祉士_看護師

部 院困難

患者 ○ ○

。医)誠仁会 尾 病院 265 0 265 0 0_{皮 ﾘﾊ} 胃 小 外 整 護療養病床 ○ 人 人

社会福祉士 看護師

護支援専門員

全患者 _○

西 五広域連合

鰺ヶ沢病院 100 100 0 0 0

小 外 整 婦

眼 歯 耳 ○

床

休床 般病棟 ○ 人 人

看護師

務職 全患者 ○ ○

計 1,369 610 591 164 4 病院機能等一覧

病院

許可病床数

診療科 救急

告示 特記

項 看護基準

地域連携室 い 院調整担当部署

※注1 地包 ア 地域包 ア病棟

15

町担当課一覧

町 相談項目 課 電 番号 所

五所川原

保健 相談 健康推進課

0173-35-2111

H30.5.6 037-8686

所川原 字岩木町12

H30.5.7 037-8686

所川原 字 屋町41-1

護 相談 護福祉課

害 相談 家庭福祉課

生活保護 相談 保護福祉課

保健 相談 健康推進課

0173-42-2111 038-3192

木造若緑61-1 護 相談 護課

害 相談 福祉課

生活保護 相談 保護課

鰺ヶ沢町

保健 相談 健康ほ 課

健康推進班

0173-72-2111 038-2792

鰺ヶ沢町大字本町209-2 護 相談 健康ほ 課

護保険班

害 相談 _{福祉衛生課}

福祉班

生活保護 相談

深浦町

保健 相談 地域包括_センタ 0173-76-2042 038-2503

深浦町大字関字 沢78-2

護 相談

福祉課 0173-74-2117 038-2324

深浦町大字深浦字苗代沢84-2 害 相談

生活保護 相談

鶴田町

保健 相談

健康保険課

0173-22-2111 038-3503

鶴田町大字鶴田字 瀬200-1 護 相談

害 相談

町民生活課 生活保護 相談

中 町

保健 相談 町民課

0173-57-2111 037-0392

中 町大字中 字 葉坂209 護 相談

福祉課 害 相談

16 地域包括支援センタ 一覧

称 設置主体 所 電 番号 FAX

五所川原

地域包括支援センタ 五所川原

H30.5.6 037-0065

所川原 字幾世森

218-6

H30.5.7 037-8686

所川原 字 屋町

41-1

0173- 38-3939

H30.5.6 0173- 34-1018

H30.5.7 0173- 35-2120

地域包括支援センタ 社会福祉協_議会

037-0104

稲垣町豊川

宮川42-3

0173- 69-7117

0173- 46-3340

鰺ヶ沢町

地域包括支援センタ 鰺ヶ沢町

038-2792

鰺ヶ沢町大字 町

209-2

0173- 72-2111

0173- 72-2374

深浦町

地域包括支援センタ 深浦町

038-2324

深浦町大字深浦

字苗代沢84-2

0173- 74-4421

0173- 74-2400

鶴田町

地域包括支援センタ

鶴田町 社会福祉協

議会

038-3503

鶴田町大字鶴田

字沖津193

0173- 22-3918

0173- 22-6322

中 町

地域包括支援センタ 潟療護園

037-0305

中 町大字中

字宝森1-2

0173- 57-3601

17 居宅 護支援事業所一覧

◇五所川原市

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

居宅 護支援セン 037-0631 所川原 大字前田

目字長峰112－2

0173- 29-3532

0173- 29-3536

居宅 護支援 037-0068 所川原 大字長橋

字橋元75-1

0173- 26-7108

0173- 26-7124

居宅 護支援 業所 037-0033 所川原 字鎌谷町 520-4

0173- 26-6627

0173- 34-5856

居宅 護支援 業所

休 中 037-0621

所川原 大字豊成 字田子 浦3-35

0173- 29-4805

0173- 29-4806

う 居宅 護支援セン 037-0022 所川原 大字梅田

字福浦405-2

0173- 28-2829

0173- 27-1123

護サ 037-0004 所川原 大字唐笠柳

字藤巻478-17

0173- 34-6682

0173- 33-2881

護相談憩い 杜 037-0017 所川原 大字漆川

字清水流2-3

0173- 26-6195

0173- 26-6829

護 森 居宅 護支援 業所 037-0036 所川原 中央 目 42

0173- 38-5322

0173- 38-5370

居宅 護支援 業所 037-0035 所川原 大字湊

字船越311-1

0173- 34-8701

0173- 34-8705

居宅 護支援 業所 園 037-0201 所川原 金木町川倉

七 84-442

0173-54-1003

0173- 53-2216

居宅 護支援 業所 037-0044 所川原 字元町 112-1

0173- 34-3362

0173- 34-3362

居宅 護支援 業所 037-0016 所川原 字 谷 548-8

080-8215 6973

0173- 34-9645

居宅 護支援 業所 わ 037-0405 所川原 脇元磯辺 365-1

0173- 62-2622

0173- 62-2623

居宅 護支援 業 037-0611 所川原 大字 山

字牧原56-1

0173-26-6303

0173- 26-6527

居宅 護支援 業所 ふ 037-0632 所川原 大字高

字北原222-1

0173- 26-7161

0173- 26-7162

居宅 護支援 業所 ふ 037-0612 所川原 大字福山

字実 70-4

0173- 26-7673

0173- 26-7674

居宅 護支援 業所 037-0024 所川原 町

四 目46

0173- 26-7705

0173- 26-7706

アセン い い 037-0016 所川原 字 谷

554-9

0173- 33-4308

0173- 33-4309

所川原 社会福祉協議会 037-0033 所川原 字鎌谷町 502‐5

0173- 34-3400

0173- 35-5855

所川原 社会福祉協議会

金木支所 037-0201

所川原 金木町 川倉七 426－11

0173- 54-1051

0173- 54-1052

所川原中央居宅 護支援セン 037-0036 所川原 中央 目 87

0173- 38-5511

0173- 38-5515

え居宅 護支援セン 037-0012 所川原 大字水

字懸樋222‐3

0173- 38-3000

18

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

サン イ 居宅 護支援 業所 037-0202 所川原 金木町芦

200-176

0173- 53-3350

0173- 53-3379

浦 宅 護支援セン 037-0401 所川原 相内273 0173- 62-3303

0173- 27-7015

祥 苑居宅 護支援 業所 037-0092 所川原 大字沖飯

字 刀357‐1

0173- 36-3300

0173- 36-3130

青山荘居宅 護支援 業所 037-0011 所川原 大字金山

字盛山42‐8

0173- 35-5225

0173- 38-1216

津軽保健生活協 組

健生 所川原診療所 037-0016

所川原 字 谷

508‐7

0173- 35-2542

0173- 35-0567

白生会

指定居宅 護支援 業所 037-0011

所川原 大字金山 字竹崎254

0173- 33-3102

0173- 33-3105

白生会

居宅 護支援 業所 037-0067

所川原 字敷島町

1‐3

0173- 38-3381

0173- 33-0661

訪問 護恵鈴 037-0044 所川原 字元町 11-6

0173- 34-1127

0173- 34-3991

訪問看護 ョン 037-0045 所川原 字新町41 0173-

34-2737

0173- 33-2251

松島整骨院 ア ン 037-0005 所川原 大字石岡

字藤巻54‐3

0173- 33-1355

0173- 33-1360

限会社 アサ 037-0202 所川原 金木町芦 200－263

0173- 54-2770

0173- 54-2771

◇つがる市

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

護支援セン 037-0102 稲垣町

繁田袋 109-19

0173- 69-1919

0173- 69-1919

株式会社 ア イ 青森木造営業所 038-3138 木造 緑 87-8

0173- 49-1171

0173- 49-1161

居宅 護支援 業所 和 038-3123 木造藤田44-5 0173- 49-2250

0173- 42-6268

居宅 護支援 業所 桑 園 038-3104 柏桑 木田

宮255－1

0173- 25-2115

0173- 25-2117

居宅 護支援 業所 038-2808 木造

原西前田21-18

0173- 26-6525

0173- 49-7008

イサ セン 038-3144 木造

曙39‐1

0173- 49-1077

0173- 42-2080

ア ンセン 038-3271 木造

善積藤田18-1

0173- 42-5397

0173- 42-5397

ア ンセン 038-3133 木造 広18 0173-

42-1144

0173- 42-6188

社協ｹ ﾌ ﾗ い 037-0104 稲垣町

豊川宮川136-

0173- 46-2902

0173- 46-2903

社協ｹ ﾌ ﾗ 038-3138 木造 緑52 0173- 42-4620

0173- 42-4686

社協ｹ ﾌ ﾗ 038-3302 豊富町

屏風山1‐377

0173- 69-5100

19

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

社協ｹ ﾌ ﾗ 038-2816 森田町

森田 見 277‐3

0173- 49-7005

0173- 49-7006

ニ イ アセン 038-3135 木造

楽町31‐2

0173- 49-2375

0173- 42-3126

柏風園居宅 護支援 業所 038-3282 木造

筒木坂字鳥谷沢18‐9

0173- 45-3006

0173- 49-5015

明 園居宅 護支援 業所 038-2818 森田町

大館勝山142‐3

0173- 26-2026

0173- 26-4138

◇鰺ヶ沢町

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

鯵ヶ沢町社会福祉協議会

指定居宅 護支援 業所 038-2761

鰺ヶ沢町大字舞戸町 字後家屋敷9‐4

0173- 82-1602

0173- 72-5804

居宅 護支援 業所

護セン 038-2761

鰺ヶ沢町大字舞戸町 字 富田136‐8

0173- 72-6789

0173- 72-5473

居宅 護支援 業セン

038-2712 鰺ヶ沢町大字長 町

字 音羽山65‐412

0173- 72-1313

0173- 72-1118

荘 宅 護支援セン 038-2701 鰺ヶ沢町大字北浮田町

字 須87‐1

0173- 72-7111

0173- 72-7058

◇深浦町

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

居宅 護支援 業所

特 養護老人ホ 荘 038-2412

深浦町大字驫木字津山

118－44

0173- 74-4381

0173- 74-3555

宅 護支援セン

038-2503 深浦町大字関字 島崎

58‐3

0173- 84-3020

0173- 84-3021

サン 園 護支援セン 038-2202 深浦町大字岩崎字松原 57-2

0173- 77-2020

0173- 77-2088

イサ セン 愛 038-2503 深浦町大字関字 沢

78‐3

0173- 76-2777

0173- 76-3030

深浦町居宅 護支援 業所 038-2324 深浦町大字深浦

字苗代沢84‐2

0173- 74-4421

0173- 74-2400

深浦町社会福祉協議会 038-2324 深浦町大字深浦

字中沢34－1

0173- 74-3111

0173- 74-4488

◇鶴田町

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

鶴松園居宅 護支援 業所 038-3542 鶴田町大字

字 尻142

0173- 22-6688

0173- 22-2293

居宅 護支援 業所ア 鶴 038-3511 鶴田町大字横萢

字矢留崎97

0173- 27-1235

0173- 28-3535

鶴田町社会福祉協議会 038-3503 鶴田町大字鶴田字沖津 193

0173- 22-3394

0173- 22-6322

護 老 人 保 健 施 設 湖 水 荘

居宅 護支援 業所 038-3542

鶴田町大字

字東 山91-2

0173- 22-5694

20 ◇中泊町

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

居宅 護支援 業所 037-0301 中 町大字 字 山 141

0173- 58-3115

0173- 58-3114

う い 森 居宅 護支援セン 037-0305 中 町大字中 字亀山 449‐1

0173- 57-4773

0173- 57-4773

内潟療護園相談セン 037-0318 中 町大字田茂木

字 宮1933

0173- 58-3182

0173- 69-3315

居宅 護支援セン

休 中 037-0304

中 町大字 字 谷

26-1

0173- 26-5330

0173- 26-5331

護支援相談室

休 中 037-0305

中 町大字中 字亀山

777-164

0173- 69-1088

0173- 69-1087

宝森 護支援セン

休 中 037-0305

中 町大字中 字宝森

292

0173- 69-1195

0173- 69-1197

中 町社会福祉協議会 037-0305 中 町大字中 字宝森1－2

中 町老人福祉セン

0173- 57-4841

0173- 57-4841

小規模多機能型居宅

護支援事業所一覧

業所 郵便番号 住所 電 番号 FAX番号

規模多機能型居宅 護

ESCORT ア 037-0046 所川原 字 町26

0173- 23-0757

0173- 23-0758

規模多機能型居宅 護

アホ 037-0006 所川原 松島町4-55

0173- 34-4856

0173- 34-7340

規模多機能型居宅 護

ふ いホ い い 037-0017

所川原 大字漆川

字浅 143-4

0173- 26-5518

0173- 26-5519

い処わ 037-0012 所川原 大字水

字懸樋222-5

0173- 38-3008

0173- 38-3128

地域密着型小規模多機能型

居宅 護 038-2702

鰺ヶ沢町大字建石町 字雲雀 124-18

0173- 82-0707

0173- 82-0708

規模多機能型居宅 護

アホ 華 038-2505

深浦町大字田 沢 字汐 浜5-3

0173- 82-0098

0173- 82-0880

037-0305 中 町大字中

字亀山777-164

0173- 69-1088

0173- 69-1087

規模多機能型居宅 護

037-0305 中 町大字中

字亀山434-1

0173- 26-0193

1

参考―

＜参考資料＞

護保険

概要

2

参考―

サ ビ 利用 手引

護保険 サ ビ 利用 場合 各 町 要 護 要支援 認定 申請

認定 後 ネ 等 相談 作成 ン 基 サ

ビ 利用

相談窓口 基本チ い 一定 基準 当

場合 訪問 通所等 護予防 生活支援サ ビ 事業 利用い

可能

申請

人 家族 直接 町へ 請

以 方 護 必要 原因 問わ 給付 象

～ 方 掲 特定疾病 原因 護 必要 場

給付 象

特定疾病

が 末期 関節 ウマチ 筋萎縮性側索硬化症 後縦靭帯骨化症

骨折 伴う骨粗しょう症 初老期 おけ 認知症

進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症及び ーキンソン病

脊髄小脳変性症 脊柱管狭窄症 早老症 多系統委縮症

糖尿病性神経障害 糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 脳血管疾患

閉塞性動脈硬化症 慢性閉塞性肺疾患

両側 膝関節又 股関節 著しい変形 伴う変形性関節症

要介護

要支援

認定

護 支援 必要 い 定

訪問調査 請後 認定調査員 家庭等 訪問 心身 状態 日常生活

状況等 い 聞 調査 行い

次 定 訪問調査 結果 主治 意見書 基 コン ュ 定 行

い

次 定 次 定 結果 主治 意見書 保健 療 福祉 学識

経験者 構成 護認定審査会 総 的 断 次

定 行い

次 定 次 定 結果 主治 意見書 護認定審査会 総

的 断 次 定 行い

結果 通知 次 定 結果 基 町村 要 護 要支援 認定 等

3

参考―

ケアプランの作成

護保険 サ 利用 自立 日常生活 必要性

応 サ 組 わ ア ン ア ャ 作成

要 護 ～ 認定 方

ア ン 居宅 護支援 業所 ア ャ 作成 依

自 作成 可能

要支援 認定 方

ア ン 地域包 支援セン 作成 依

自 作成 可能

要 護 要支援 認定 護保険 給付 限

支給限 基準 異

サービス利用

ア ン 基 い サ 提供 業者 護保険施設 契約 結 サ

利用

契約時 サ 時間 料金 内容 ャンセ 時 扱い 情へ 応

確認 う

サ 費用 1 割 定以 所 方 い 2 割

自己負担 支給限 基準 超え 利用部 全 自己

負担

要 護 要支援 認定 非 当 認定 方 地域支援 業 生活機能

維持 サ 利用 場 最寄 地域包 支

援セン 相談 い

※サービス 利用 目標 サービス 利用し 自分らしい生活 作 いく

こ 目標 し しょう

施設 入所 場 入所 希望 施設へ 込 入所 施設 ア ン

4

参考―

利用 サ ビ

護保険 利用 サ ビ 要 護 ～ 認定 方 利用

サ ビ 護給付 要支援 認定 方 利用 サ ビ 予

防給付 あ

予防給付 護予防 生活機能 維持 向 要 護状態 予

防 適 軽度者向 容 期間 方法 サ ビ 提供

サ ビ う 地域密着型 サ ビ 慣 地域 多様 軟

サ ビ 提供 枠組 事業所や施設 あ 町 い 方 利

用 基本

地域密着型サ ビ 以外 サ ビ 町 あ 事業所や施設 利用 可能

要支援 方 訪問 護 通所 護 護予防 生活支援サ ビ

事業 提供

■

家庭

受けるサービス

＜訪問 護 ホ

ホ 家庭 訪問 食 排泄 日常生活 護 調理

洗濯 生活援助 行い

＜訪問入浴

家庭 浴室 入浴 困難 人 象 浴槽 家庭 持 込 サ

行い

＜訪問 ョン

理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 家庭 訪問 心身機能 維持回 復 日常生活 自立 向 訓練 行い

＜訪問看護

看護師 家庭 訪問 主治 指示 従 療養 世 診

療 補助 行い

＜居宅療養管理指

5

参考―

■

施設に通っ

受けるサービス

＜通所 護 イサ

施設 通い 食 入浴 日常生活 支援 機能回復 訓

練 ョン 行い

口腔機能 養状態 改善 サ 難病 要 護

者向 療 連携 サ 提供 業所

＜通所 ョン イ ア

療機関 老人保健施設 通い 心身機能 維持回復 日常生活 自 立 向 訓練

口腔機能 養状態 改善 サ 提供 業所

＜短期入所生活 護 福祉系 ョ イ

特 養護老人ホ 短期間入所 入浴 食 日常生活

護 機能訓練

＜短期入所療養 護 療系 ョ イ

療機関 護老人保健施設 短期間入所 師 看護師等

6

参考―

■

その他のサービス

＜福祉用具貸

要 護 ～ 方

護用 車い 床 防 用具 宅生活 支え 道具 借

要 護 要支援 方

生活機能 維持 向 役立 福祉用具 原則 手 歩

行器 歩行補助 え 限定 借

＜福祉用具購入費 支給

腰掛 便 特 器 入浴用い 貸 い福祉用具 指

定 業者 購入 場 費用 支給

利用者 い 全 支払 後 9 割 又 8 割 護保険 払い

戻 支給 限

＜住宅改修費 支給

手 付 段差 解消 規模 住宅改修 要 費用 支給

利用者 い 全 業者 支払 後 9 割 又 8 割 護保険

払い戻 支給 限

*住宅改修 行う前 町へ住宅改修 請等 提出 必要

7

参考―

個人情

利用

意書参考例

個人情報

利用

得及び提供

関す

意書

私 及びそ 関係家族等 個人情報 い 次 記載す こ 必要最

小限 範囲 利用 得及び提供 す こ 意します

利用 得及び提供 目的

貴事業者 介護保険法 関す 法 従い 私 居宅サ ビス計 基

指定居宅サ ビス等を 滑 実施す た 行う居宅介護支援業務 い 必

要 場合

介護サ ビス 提供を け あた 介護支援専門員 介護サ ビス事業

者 間 開催さ サ ビス担当者会議 い 私 状態 家族 状況等を

把握す た 必要 場合

上記 他 介護支援専門員又 介護サ ビス事業者 県及び各市 村担

当窓口 そ 他各種関係機関等 連絡調整 連携 心身 健康 保持及

び生活 安全 た 必要 援助を行う場合

入院 通院時 医療機関へ 情報提供や情報 得 必要 場合

個人情報を利用 得及び提供 す 事業者等 範囲

居宅サ ビス計 書 記載さ い 介護サ ビス事業所 介護保険外サ ビ

ス事業所 担当者

主治医や医療機関 担当者等 体調を崩し又 ケガ等 診療 入院す こ

た場合

県及び各市 村担当窓口 そ 他民生委員 各種関係機関 団体 担当

者等

個人情報を利用 得及び提供 す 期間

こ 契約 締結さ た日 居宅介護支援 契約 解約さ 日ま

利用 得及び提供 条件

個人情報 利用 得及び提供 い 必要最小限 範囲 利用す

し 個人情報 提供 あた 関係者 外 者 漏 こ い う

細心 注意を払う

個人情報を利用 得及び提供 した会議 相手方 個人情報利用 容等 経

過を記録す

成 月 日

○ ○ ○ ○ ○ 居宅介護支援事業所 殿

利用者

住所

氏 印

利用者家族 理人 立会人等

住所