ふ 氏名
人工呼吸器
体外式補助 人工心臓等
脱 見込み
脱 見込み
人工呼吸器等装着者申請時添付書類
性別 ．男 ．女
生 日 成 日生 満 歳
人工呼吸器装着 無 人工呼吸器 . あ 成 . し
人工呼吸器 種類 ．気管 開口を介した人工呼吸器 ．鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器
. あ . し
施行状況 ．施行 ．未施行
医療受給 者証 記
載さ い 疾病 名
人 工 呼 吸 器 使 用 つ い
※人工呼吸器装着者 気管 開口を介した人工呼吸器を使用し い 者 鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器を使用し い 者をいう ※人工呼吸器 欄 疾病名を記入 場合 下記 ・ 記入 体外式補助人工心臓等 欄 疾病名を記入 場合 下記 ・ 記入
体 外 式 補 助 人 工 心 臓 等 使 用 つ い
体外式補助人工心臓等 装着 無
体外式補助人工心臓等 . あ 成 . し
※人工呼吸器 体外式補助人工心臓等の使用の必要性が 認定さ てい 疾病によって 生 てい 場合に本診断書を提出 てください
生活状況 評価
○食事 ．自立 ．部 介助 ．全介助 ○更衣 ．自立 ．部 介助 ．全介助 ○移乗。※)・屋内 移動 ．自立 ．部 介助 ．全介助
○屋外 移動 ．自立 ．部 介助 ．全介助
※移乗：ベッド 椅子 車椅子へ 移動
評価基準
．自立 補装具 使用 無 わ 通常 発達相当 実施
．部 解除 ．自立 ．全介助 間
．全 介 助 本人 み 実施 こ 困 実施 ため 全般 介助 必要 状態 生 活 状 況 等 評 価 つ い
医療機関名
医療機関所在地
電話番号
医師 氏名 印 記載 日： 成 日
体外式補助人工心臓等 装着 種類
施行状況 ．施行 ．未施行
. あ . し
