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様式第５号（第１１条関係）

平成　　年　　月　　日

（あて先）宇都宮市長

　　　　　　　申請者　住所　宇都宮市

　　　　　　氏名　　　　　　　印　　　　　　℡

木造住宅耐震診断補助金交付請求書

　平成　　年　　月　　日付，指令建指第　　　　号で補助金交付決定を受けた，住宅の耐震診断が完了したので，下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1．補助対象住宅の所在地

　　　　　　　　宇都宮市　　　　　　　

2．耐震診断調査期間

　　　　　　　　調査開始　　　　平成　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　調査終了　　　　平成　　　年　　　月　　　日　

３．耐震診断調査者

　　　　　　　　　調査者名　　　　　　　

4．補助金支払先

金融機関名本・支店名

預金の種類　　　１．普通　　　　　　　２．当座

フリガナ

口座名義人

口座番号

添付書類

1）耐震診断結果報告書の写し（耐震診断を実施した場合）

2）栃木県住宅耐震推進協議会が策定した補強計画（補強計画を策定した場合）