委任状 委任状 観音寺市ホームページ

記

載

例

　　　　委　　　任　　　状

観音寺市長　あて

　　　　　　請求者兼委任者　 住所　○○市○○町一丁目１番１号 氏名　　琴弾　花子　　　　琴弾

生年月日　明・大・昭・平４８年１０月１ 日

私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

1.（住民票・住民票記載事項証明書）の取得に関すること

2.（戸籍・除籍・改製原戸籍・附票）の取得に関すること

3.　　　　　　　に関すること 　　　　　※委任するものに○を記入してください

記

　　　　　　　代理人　　住所　○○市○○町１００番地１

　　　　　　　 氏名　　観音寺　一郎

委　　　任　　　状

観音寺市長　あて

　　請求者兼委任者　 住所　　　　　　

氏名　　 　　　　　　 　㊞

生年月日　 明・大・昭・平　　年　　月　　日

私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。

1.（住民票・住民票記載事項証明書）の取得に関すること

2.（戸籍・除籍・改製原戸籍・附票）の取得に関すること

3.　　　　　　　に関すること 　　　　　※委任するものに○を記入してください

記

　　　　　　　代理人　　住所

　　　　　　　 氏名　　　　　　　

委任者が必ず記入し、 押印してください。