付番号
防犯灯
新
設・移
設
申請書
内容変更・廃
止
成 月 日
越 市 長
越市 町内会長 氏 名
Ｔ Ｌ Ａ
記 よ 防犯灯 新 設・移 設 つい 申請し
内容変更・廃 止 申請内容
設置箇所 位置図添付
越市 番 号 宅 越市大字 番地 方 越市 区 番地 後
電力柱・電話柱 電力柱 電話柱 専用柱 そ 他
1・2電柱番号 電力柱・電話柱
よ 引き込
電力柱 電話柱 電柱番号
設置等器具 蛍 灯 ・ 水銀灯 ・ Ｌ 灯 ・ そ 他( ) 交通量 車両 日当 歩行者 日当 人
設置等 必要性
具体的
工事費負担 町内会 負担 し
※ 申請書 枚 一灯 し 以 記入し い くだ い 整理番号
調査結果及び処理
調査結果 成 月 日調査 調査員
処 理
決 付灯具 決 通知 帳記載
許 ・不許
月 日
灯
月 日 月 日
許 条件
(1) 工事終了後 東北電力㈱発行 電気供給 案内 写しを提出
(2) 付灯具 自動点滅器付 内蔵式 外付式問わ
(3) 移設・内容変更・廃止を行う場合 越市 許 を得
(4) 期的 点検を行い 昼間点灯し い 場合 速やか 修繕を行う
工事業者名 Ｔ Ｌ
課長 副課長 副課長 係長 係
付印
