変更許可申請書（第5号様式） 各種申請 上越市ホームページ

第5号様式(第7条関係)

変更許可申請 書

平成　　年　　月　　日

　（あて先） 上越市長　　

住所 (所在 地 )　　　　　　　 団体 名　　　　　　　 氏名(代表者氏名)　　　　　　印

　次のとおり許可を受けた事項の変更の許可を申請します。

許 可 年 月 日 　　年　　月　　日 許 可 番

号 第　　　　　号

法 定 外 公 共 物 の 所 在

地 上越市

法 定 外 公 共 物 の 種 類 　 □ 道 路 　 　 □ 河 川 　 　 □ 水 路 　 　 □ そ の 他 ( )

占 用 面 積 等 ( 採 取 の場 合 は 、 生 産 物の種 類 及 び 数量 )

□占 用

□ 工 事 の 目的

□採 取

許 可 を 受 け た 期 間 　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

変 更 事 項 　

変 更 の 理 由 　

その他参考となる事項 　

添付書類　当初の許可申請書の添付書類に準じ、変更の内容を明らかにする書類