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温泉利用者地位承継承認申請書（合併用）
年 月 日 いわき市長 様
所在地 申請者 名称 代表者氏名 ○印 電話番号
合併後存続 する法人又 は合併によ り 設 立 さ れ る 法 人
所 在 地
名 称
代表者氏名
合 併 に よ り 消 滅 す る 法 人
所 在 地
名 称
代表者氏名
許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号 年 月 日 第 号 温泉を公共
の浴用又は 飲 用 に 供 す る 施 設
場 所
名 称
合 併 の 予 定 年 月 日 年 月 日
備考 次に掲げる書類を添付してください。 (１) 合併契約書の写し
(２) 温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面
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