全文
様式第5号(第6条関係)
農 業 集 落 排 水 事 業 受 益 者 変 更
成 月 日
原 市 長 様
住 所
申 請 者 氏 名
電話番号
農業集落排水事業受益者 記 お 異動 あっ ， 原市農業集落排水事業分担金条例 施行規則第6条第1項 規定 よ け出ます。
記
家 所在地 原市大和町 番地 住 所
旧 受 益 者 (代表者)
氏 名 電話番号
代 表 者 住 所 氏 名
新 受 益 者 ( 2 人 以 場 合 ， 代 表 者 を選ぶこ 。) 変 更 理 由
決定理由
※ 記申請 基づ ， 記 お 決定す 。(伺い)
決 定 事 項 □承認す 。 □承認し い。
市 長
決裁
(注) 太枠 個所 ，記入し い く さい。
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